Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием

Определение Абстинентное состояние (синдром отмены СО) с делирием Преходящее, чаще всего кратковременное, потенциально опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими и неврологическими расстройствами Возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема психоактивного вещества (преимущественно алкоголя и некоторых других ПАВ) у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени Может возникать на выходе из тяжелого эксцесса Возникновение делирия как осложнения СО при отмене алкоголя в подавляющем большинстве случаев Фокусировка клинических рекомендаций в основном на этой патологии Этиология и патогенез Основной механизм развития делирия Гиперактивность возбуждающих и угнетение тормозящих нейромедиаторных систем в ЦНС Роль γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) Обеспечение ингибирующего эффекта алкоголя на головной мозг Типы рецепторов: ионотропные ГАМК A и ГАМК C метаботропные ГАМК B Значение ГАМК A -рецептора: Стимуляция лиганд-зависимого ионного канала Вызов гиперполяризации мембран через усиление притока ионов хлора Замедление нейротрансмиссии Реализация анксиолитического, седативного и противосудорожного действия Сходство эффектов с фармакологическими агентами: Производные бензодиазепина Барбитураты и их производные Пропофол** Влияние приема алкоголя: Повышенное высвобождение ГАМК Повышение чувствительности рецептора ГАМК A Увеличение ингибирующей нейротрансмиссии Влияние алкоголя на возбуждающую нейротрансмиссию Конкурентное торможение связывания глицина с N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами Предотвращение действия глутамата (основного возбуждающего нейротрансмиттера) на NMDA-рецепторы Механизм формирования толерантности при хроническом употреблении Функциональная адаптация мозга, что в итоге приводит к феномену толерантности Постепенное повышение экспрессии NMDA-рецепторов для компенсации ингибирования Компенсаторное подавление рецепторов ГАМК A Потребность в более высоких уровнях алкоголя для достижения эффекта Сохранение равновесия возбуждающих и тормозных действий при постоянном присутствии алкоголя Последствия элиминации алкоголя из организма Нарушения в регуляции глутамат-нейротрансмиссии Подавление активности ГАМК Возникновение СО алкоголя или СО с делирием в тяжелых случаях Другие нейромедиаторные системы Нарушение холинергической передачи Причина развития делирия (особенно у пожилых лиц) Роль дофамина: Увеличение уровня дофамина в ЦНС в результате отмены алкоголя после хронического употребления Вызов гипервозбуждения и галлюцинаций Нарушение электролитного обмена Перераспределение электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью Локальные нарушения кровообращения Повышение проницаемости сосудов для токсических веществ Роль тиамина (витамина В1) в развитии психотических расстройств Выполнение функции кофактора для основных ферментов цикла Кребса и пентозофосфатного пути Участие в работе ферментов: α- кетоглутаратдегидрогеназа Пируватдегидрогеназа Транскетолаза Последствия дефицита тиамина: Инициирование повреждения тканей из-за ингибирования метаболизма в областях мозга с высокими метаболическими потребностями Истощение накопленного тиамина в течение 1 месяца при недостаточном потреблении Развитие энцефалопатий Гайе-Вернике и Маркиафавы-Биньями Манифестация делириозной симптоматикой Влияние многочисленных повторных эпизодов СО Снижение порога судорожной готовности Развитие судорожных пароксизмов Предиктор алкогольного делирия Провоцирующие факторы возникновения алкогольного делирия Пожилой возраст Травмы (особенно черепно-мозговые) Хирургические операции Сопутствующие соматические заболевания Инфекционные заболевания Эпидемиология Корреляция частоты развития алкогольных психозов (АП) с уровнем потребления алкоголя Рост показателей заболеваемости при повышении уровня потребления алкоголя Показатели смертности и заболеваемости Смертность при алкогольном делирии до 8% Статистика в Российской Федерации: Зарегистрировано 30,83 пациентов с АП на 100 тыс. населения в 2019 году Зарегистрировано 26,9 на 100 тыс. населения в 2020 году Зарегистрировано 24,9 на 100 тыс. населения в 2021 году Тенденция к снижению общей заболеваемости АП: Уменьшение показателя с 45,5 до 40,6 на 100 тыс. населения за период 2015-2016 гг. (снижение на 10,8%) Проблемы диагностики энцефалопатии Гайе-Вернике Отсутствие диагностики в большинстве случаев при рутинном обследовании Установление диагноза только на аутопсии у 75-80% взрослых пациентов Касается лиц, злоупотреблявших алкоголем и болевших ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД МКБ F10.4 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением алкоголя. Абстинентное состояние с делирием F11.4 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением опиоидов. Абстинентное состояние с делирием F13.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. Абстинентное состояние с делирием F19.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Абстинентное состояние с делирием Правила использования кода F1x.4 (абстинентное состояние с делирием) Наличие СО (определено в F1x.3) Наличие делирия (определено в F05) Уточнение диагноза по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия F1х.40 – Абстинентное состояние (СО) с делирием («классический делирий) F1х.41 – Абстинентное состояние (СО) с делирием с судорожными припадками F1х.42 – Абстинентное состояние (СО) с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий) F1х.43 – Абстинентное состояние (СО) с «профессиональным» делирием F1х.44 – Абстинентное состояние (СО) с делирием без галлюцинаций (люцидный) F1х.46 – Абстинентное состояние (СО) с делирием абортивным F1х.48 – Абстинентное состояние (СО) с делирием другим F1х.49 – Абстинентное состояние (СО) с делирием неуточненным Состояния, включаемые в рубрику Абстинентное состояние (СО) с делирием (F1х.4) Энцефалопатия Гайе-Вернике (F10.4х) Энцефалопатия Маркиафавы-Биньями (F10.4х) Другие острые алкогольные энцефалопатии (F10.4х) Классификация Клинические варианты алкогольного делирия В клинической практике выделяют различные клинические варианты алкогольного делирия Гипнагогические и абортивные делирии лишь этапы динамики психоза, как и формы алкогольного делирия («классический», атипичный и тяжелый делирий) являются последовательными патогенетическими вариантами развития единого психопатологического синдрома Редуцированные формы алкогольного делирия Гипнагогический делирий Кодирование: F10.46 (отсутствует в МКБ-10 как отдельная форма) Гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм) Кодирование: F10.46 (отсутствует в МКБ-10 как отдельная форма) Делирий без делирия (делирий люцидный, синдром дрожания) Кодирование: F10.44 Абортивный делирий Кодирование: F10.46 Типичный, или классический, алкогольный делирий Кодирование: F10.40 Смешанные формы алкогольного делирия Систематизированный делирий и делирий с выраженными вербальными галлюцинациями Кодирование: F10.48 (отсутствуют в МКБ-10) Тяжёлые делирии Профессиональный делирий (делирий с профессиональным бредом) Кодирование: F10.43 Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием) Кодирование: F10.42 Атипичные делирии Кодирование: F10.48 (СО с делирием другим) Включают: Делирий с фантастическим содержанием (фантастический делирий, алкогольный онейроид, делирий онейроидный) Делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм) Делирий с психическими автоматизмами Подтипы делирия по критерию психомоторного возбуждения (DSM-V) Гиперактивный Психомоторное возбуждение Лабильность настроения, страх, агрессия Отсутствие продуктивного контакта с персоналом Гипоактивный Сниженный уровень психомоторной активности Медлительность, сонливость (вплоть до ступора) Смешанный Нормальный уровень психомоторной активности при нарушениях внимания и ориентировки Случаи быстрой смены уровней активности Клиническая картина Клиническая картина «классического» делирия на примере СО алкоголя с делирием Начало развития без сопутствующей патологии обычно через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя Возможно внезапное начало через 8 часов после сокращения или прекращения приема Характерно для пациентов с алкогольными психозами или судорогами в анамнезе Продромальные симптомы: Жалобы на плохой сон с частыми пробуждениями в состоянии тревоги Выраженный тремор Страх Тревога Потливость Стадийность клинической картины «классического» делирия Начальные проявления Быстрая смена противоположных аффектов Акатизия Дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени Сохранность ориентировки в собственной личности Психическая гиперестезия Иллюзии Эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем Динамика симптоматики к вечеру Бессонница (вплоть до полной) Парейдолии Гипнагогические галлюцинации различной интенсивности Истинные зрительные галлюцинации Тактильные галлюцинации Углубление делирия Оглушенность Присоединение галлюцинаций: слуховые, обонятельные, термические, тактильные, общего чувства Сверхотвлекаемость внимания Варианты выхода из делирия Критический выход Наступление после глубокого продолжительного сна Литический выход Сохранение фрагментарных проявлений психотического эпизода Выраженная эмоциональная лабильность Отвлекаемость внимания Классификация делириев по тяжести состояния Глубина помрачения сознания Сопутствующие психопатологические расстройства Выраженность соматоневрологических нарушений Сочетание указанных факторов Особые формы делириев: редуцированные Вид делирия Особенности клинической картины Гипнагогический делирий (F10.46) Сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз Гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм) (F10.46) Фантастическое содержание обильных, чувственно-ярких зрительных галлюцинаций Сценоподобность При открывании глаз грезы прерываются, а при их закрывании – вновь возобновляются «Делирий без делирия» (F10.44) Атипичная форма, нет галлюцинаций и бреда Преобладает неврологическая симптоматика Абортивный делирий (F10.46) Нет продрома Единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации Акоазмы и фонемы Особые формы делириев: тяжелые Вид делирия Особенности клинической картины Профессиональный делирий (F10.43) Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Молчаливое возбуждение или возбуждение с редкими спонтанными репликами. Исчезновение люцидных промежутков или их отсутствие с самого начала психоза. Оглушение появляется уже днем. Преобладают однообразные движения ограниченного масштаба и стереотипного характера, пациенты выполняют заученные, привычные для них действия, в том числе профессиональные Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием) (F10.42) Обычно сменяет профессиональный делирий, реже – другие формы делириев при их неблагоприятном течении или присоединении интеркуррентных заболеваний. Развивается очень быстро, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний. Глубокое помрачение сознания. Специфические расстройства моторной сферы: Двигательное возбуждение в пределах постели, в виде хватания, разглаживания, обирания (карфология). Речевое возбуждение – набор коротких слов, слогов. Тяжелые неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения – страбизм, нистагм, птоз; атаксия, тремор, гиперкинезы, ригидность мышц затылка; недержание мочи и кала (неблагоприятный клинический признак). Выздоровление возможно Диагностика Критерии установления диагноза СО с делирием (F1х.4) Наличие состояния отмены (согласно критериям F1х.3) Наличие делирия (согласно критериям F05) Диагностические критерии СО (F1х.3) по МКБ-10 Наличие четких данных о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества Употребление вещества в течение длительного времени или в высоких дозах Соответствие симптомов известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества Отсутствие связи симптомов с медицинскими расстройствами, не имеющими отношения к употреблению вещества Невозможность объяснения симптомов другим психическим или поведенческим расстройством Диагностические критерии делирия (F05 по МКБ-10) Измененное сознание и внимание Состояния от оглушения до комы Сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание Глобальное расстройство познания Искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) Нарушения абстрактного мышления и понимания Наличие преходящего бреда или инкогеренции Нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события Сохранность памяти на отдаленные события Дезориентировка во времени и месте (в тяжелых случаях — в собственной личности) Психомоторные расстройства Гипо- или гиперактивность Непредсказуемость перехода между состояниями Увеличение времени реакции Повышенный или сниженный поток речи Реакции ужаса Расстройства ритма сон-бодрствование Бессонница или инверсия ритма (сонливость днем, ухудшение ночью) Беспокойные сны или кошмары, продолжающиеся при пробуждении как галлюцинации Эмоциональные расстройства Депрессия, тревога или страхи Раздражительность, эйфория, апатия Недоумение и растерянность Динамика и условия развития нарушений Развитие в течение короткого периода времени (от часов до нескольких дней) Изменение исходного уровня внимания и ориентировки Тенденция к флуктуации симптомов в течение дня Отсутствие связи с другими нейрокогнитивными нарушениями Исключение состояний, происходящих в контексте комы Подтверждение диагноза данными обследования История болезни, физический осмотр или результаты лабораторных исследований Прямое физиологическое последствие синдрома отмены алкоголя или иных ПАВ Возможность возникновения судорожных припадков перед началом делирия Лечение Основополагающие принципы лечения делирия Мониторинг психического статуса Рациональная фармакотерапия Комплексный подход к лечению Устранение факторов, провоцирующих делирий Лечебно-охранительный режим Коррекция острой дыхательной недостаточности При наличии Поддержание гемодинамики При наличии нарушений Коррекция водно-электролитного баланса и метаболических нарушений При наличии Алгоритмы действий врача Реабилитация Медицинская реабилитация В процессе терапии алкогольного делирия или делирия в рамках синдрома отмены других психоактивных веществ не проводится После купирования делирия При отсутствии симптоматики, соответствующей диагностическим критериям «Амнестического синдрома» (F 1x.6) При отсутствии «Резидуальных или отсроченных психических расстройств» (F1x.7) Профилактика и ДН Профилактика СО с делирием Снижение уровня предложения и потребления ПАВ (алкоголя, снотворных и седативных средств) Проведение информационной работы с населением Популяризация здорового образа жизни Обучение и организационно-методическая поддержка врачей различных специальностей Раннее выявление СО с риском развития делирия Рациональное лечение СО с риском развития делирия Диспансерное наблюдение Осуществляется согласно Приказа 1034н и Приказа 573н Организация медицинской помощи Первичный прием (осмотр, консультация) Врачом психиатром-наркологом, анестезиологом-реаниматологом или психиатром Не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Для установления диагноза и определения лечебной тактики Стационарное лечение СО с делирием В отделении анестезиологии-реанимации, интенсивной терапии или неотложной наркологической помощи При отсутствии эффекта от проводимой терапии, некупирующемся психомоторном возбуждении, высоком риске осложнений или сопутствующих заболеваниях Обеспечение круглосуточного наблюдения и мониторинга жизненно важных функций Госпитализация и перевод В отделения (палаты, блоки) реанимации и интенсивной терапии общесоматических или наркологических больниц В отделения неотложной наркологической помощи Порядок действий при развитии делирия в общесоматической больнице Перевод в отделение или палату интенсивной терапии и реанимации Обязательная консультация врача психиатра-нарколога или врача-психиатра Особенности недобровольной госпитализации В психиатрический стационар на основании статьи 29 Закона РФ № 3185-1 В отделения неотложной наркологической помощи или соматического профиля без согласия пациента На основании решения консилиума врачей При состоянии, не позволяющем выразить волю При необходимости экстренного вмешательства для устранения угрозы жизни (ст. 20 п. 10 ФЗ № 323) Действия после купирования СО с делирием Устранение симптоматики по критериям МКБ-10 (F1x.4, F05) Мотивация пациента на дальнейшее лечение в наркологическом отделении Направление в профильные подразделения для лечения алкоголь-ассоциированных заболеваний при наличии показаний Рекомендация обращения к врачу психиатру-наркологу по месту жительства после курса терапии Перевод в наркологическое или психиатрическое отделение при развитии амнестического синдрома или резидуальных расстройств Дополнительная информация Влияние сопутствующей соматической патологии Определение тяжести состояния пациента с делирием Декомпенсация хронических заболеваний под воздействием делирия Заболевания, часто сопровождающие делирий и повышающие риск смерти Пневмония Алкогольная кардиомиопатия Острый панкреатит Печеночная недостаточность и цирроз печени Острая почечная недостаточность Отек головного мозга Нарушение кислотно-щелочного состояния Нарушение обмена витаминов Рабдомиолиз Третичная медицинская профилактика Приобретает особое значение в связи с рисками соматических осложнений Критерии оценки качества N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. выполнен первичный прием (осмотр, консультация) пациента с подозрением на СО с делирием врачом психиатром-наркологом и/или врачом анестезиологом-реаниматологом и/или врачом психиатром не позднее не позднее 1 часа от момента поступления в стационар с целью установления диагноза и определения лечебной тактики Да/Нет 2. Выполнено круглосуточное наблюдение за пациентом и лечебно-охранительный режим Да/Нет 3. Проведена терапия лекарственными препаратами группы производные бензодиазепина и #тиамином** не позднее 2 часов с момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, гамма-глютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза) Да/Нет 5. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (кровь цельная венозная) и уровня электролитов (исследование уровня хлоридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови в крови) Да/Нет 6. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 7. Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 8. Выполнено определение показателей жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез, температура) не менее 2 раз в 24 часа до момента купирования симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.) Да/Нет 9. Выполнена регистрация электрокардиограммы не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/Нет 10. Достигнуто устранение симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.) Да/Нет Информация для пациента Алкогольный делирий (белая горячка, алкогольный психоз) Остро развивающееся нарушение после тяжелых и длительных запоев Возникает при массивном употреблении алкоголя и суррогатов на фоне плохого питания Протекает на фоне выраженной соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания, пневмония, панкреатит, поражение печени, травмы головы) Последствия и риски Вероятность летального исхода Развитие тяжелого поражения центральной нервной системы Формирование психической инвалидности Рекомендации после перенесенного состояния Длительное наблюдение у врача Прохождение соответствующего лечения Полный отказ от употребления алкоголя О рекомендации Оригинальная версия - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием Кодирование по МКБ: F10.4, F13.4, F19.4, F11.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация "Российское общество психиатров", Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов" Список сокращений АС – абстинентный синдром СО – синдром отмены АП – алкогольные психозы МКБ-10 – международная классификация болезней АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза ЭКГ – электрокардиографическое исследование СОЭ – скорость оседания эритроцитов КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ЧМТ – черепно-мозговая травма АД – артериальное давление ЧСС – частота сердечных сокращений ПАВ – психоактивное вещество, которое при приеме или введении в организм человека воздействует на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферы. ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГОМК – гамма-оксимасляная кислота ИВЛ – искусственная вентиляция легких NMDA – N-метил-D-аспартат CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revisedscale) – шкала оценки состояния отмены алкоголя RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) – шкала возбуждения-седации Ричмонда ABCDE – алгоритм оценки пациента, состояние которых ухудшается или критическое: Мнемоническое обозначение ABCDE расшифровывается как: (А) оценка проходимости дыхательных путей и коррекция нарушений, (В) оценка дыхания и коррекция нарушений, (С) оценка кровоообращения и коррекция выявленных нарушений, (D) оценка сознания и других возможных причин нарушения сознания и неврологических симптомов, (E) завершающий осмотр и коррекция выявленных нарушений DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) – диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания Американской психиатрической ассоциации