Посттравматическое стрессовое расстройство

Определение Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом Клинические проявления Повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» Для актуализации состояния в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров Тревога, паника, гнев, злость, чувство вины или безнадежность Для эмоционального реагирования на ревивизализующие стимулы Избегание внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором Для защиты от повторного психологического травмирования Особенности течения Возникновение симптомов обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия Высокая коморбидность с другими психическими расстройствами Возможность развития изменений личности Пусковые факторы События, способные вызвать дистресс практически у любого человека: Природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие Военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере Свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание Получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека Этиология и патогенез Общая причина развития ПТСР Неспособность индивида справиться с экзогенным психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера Генетические и средовые факторы Имеется большая база генетических исследований, указывающих на полигенный характер фенотипа ПТСР Для поиска возможных новых препаратов для лечения Вопрос о соотношении генетических и средовых факторов остается открытым Факторы риска и сенситизация Предшествующая травматизация Для оценки повышения риска развития расстройства Биологические механизмы патогенеза Однозначного описания патогенетических механизмов подобной сенситизации пока нет Нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер Результат нарушений: Манифестация симптомов ПТСР Повышенная готовность к тревожным реакциям Физиологическое возбуждение Гипервигилитет Когнитивные модели ПТСР (подтверждены нейровизуализацией) Нарушение процессов переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память Для понимания механизмов фиксации травмы Сниженная активность левой нижней фронтальной коры Для объяснения преобладания эмоциональных и сенсорных элементов воспоминаний без лингвистических ассоциаций Цикл травматических воспоминаний Существование информации о травме в активной рабочей памяти Обеспечение процесса до момента осмысления опыта Оживление воспоминаний под воздействием триггеров Происходит актуализация травматического опыта в сознании Стремление избегать неприятный опыт и контролировать ход мыслей Для защиты от столкновения с напоминаниями о травме Нормальная динамика и патологическое развитие В норме: Эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания Со временем (по мере завершения процесса переработки) эти состояния становятся реже и менее интенсивными В ряде случаев: Возникает конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений Возникает избегающее поведение и эмоциональное онемение (как проявление психологической защиты) Формируется почва для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств Аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта Эпидемиология Распространенность травматических событий До 61% людей в разные периоды жизни сталкиваются с событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР Показатели манифестации расстройства От 13 до 50% лиц, перенесших травму Зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия Профилактика манифестации Терапия для лиц, демонстрирующих ассоциированные с травмой или стрессом симптомы Всем лицам, подвергшимся травматизации Для предотвращения развития ПТСР Заболеваемость в общей популяции В благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР в населении составляет: 0,5% среди мужчин 1,2% среди женщин Гендерные и возрастные особенности В два раза более высокая частота встречаемости у женщин Всем взрослым пациентам (за исключением группы комбатантов) Повышенная уязвимость у мальчиков по сравнению с девочками Всем пациентам детского возраста МКБ F43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство Классификация Критерии ПТСР в МКБ-10 Критерий А: Воздействие стрессора Воздействие события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера (как коротко, так и длительно длящихся) Для верификации этиологического фактора, вызывающего общий дистресс почти у любого индивидуума Критерий Б: Повторное переживание Стойкие навязчивые воспоминания , реминисценции , яркие воспоминания , повторяющиеся сны Либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором Критерий В: Избегание Физическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих стрессор Для фиксации признаков, не наблюдавшихся до воздействия травмы Критерий Г: Психологическая чувствительность (любое из двух) Психогенная амнезия (F40.0) (частичная или полная) в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора Симптомы возбудимости (минимум два параметра) Затруднение засыпания или сохранения сна Раздражительность или вспышки гнева Затруднения концентрации внимания Повышение уровня бодрствования Усиленный рефлекс четверохолмия Для оценки повышения психологической чувствительности Критерий Д: Временные рамки Возникновение критериев Б, В и Г в течение шести месяцев после ситуации после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса Случаи с более длительной отсрочкой могут быть включены, но должны быть точно определены отдельно Для определения типичного начала расстройства ПТСР в МКБ-11 Расстройства, непосредственно связанные со стрессом (6B4) ПТСР (6B40) Комплексное ПТСР (6B41) Пролонгированная реакция горя (6B42) (новый самостоятельный диагноз) Расстройство адаптации (6B43) Специфические расстройства привязанности у детей Изменения в классификации Введение названия раздела «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (6B4) Для подчеркивания стрессовой ситуации как обязательного этиологического критерия Исключение острой реакции на стресс из перечня психических расстройств Всем пациентам с острыми реакциями Для классификации состояния как нормальной реакции в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» Изменения в МКБ-11 направлены на повышение клинической утилитарности классификации в связи с низким диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в предыдущих версиях Новая категория «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» заменяет рубрику F43 МКБ-10 Диагнозы пролонгированной реакции горя, ПТСР, комплексного ПТСР и расстройства адаптации применимы ко всем возрастным категориям, включая детей и подростков Острая реакция на стресс рассматривается как легитимная цель для клинических интервенций, несмотря на отсутствие статуса психического расстройства Основные изменения в МКБ-11 МКБ-11 Более узкая концепция ПТСР, не позволяющая выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов Новая категория комплексное ПТСР (complex PTSD) Аналог диагноза «хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0 в МКБ-10) Новый диагноз пролонгированная реакция горя Характеристика пациентов, испытывающих интенсивную, болезненную, приводящую к потере трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату Существенный пересмотр диагностики расстройства адаптации Конкретизация симптомов Пересмотр концепции острой реакции на стресс Представление о состоянии как о нормальном явлении, которое может потребовать клинического вмешательства Классификация ПТСР в МКБ-11 Посттравматическое стрессовое расстройство Код 6B40 Состояние после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий Повторное переживание травматического события в настоящем времени Вид ярких навязчивых воспоминаний со страхом или ужасом Флешбэки Ночные кошмары Избегание мыслей и воспоминаний о событии Избегание деятельности или ситуаций, напоминающих событие Субъективное ощущение сохраняющейся угрозы Гипернастороженность Усиленные реакции испуга Длительность симптомов не менее нескольких недель Для оценки значительного ухудшения функционирования Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство Код 6B41 Состояние после воздействия чрезвычайного или длительного стрессора, от которого трудно или невозможно избавиться Примеры стрессоров Геноцид Сексуальное насилие над детьми Нахождение детей на войне Жестокое бытовое насилие Пытки или рабство Основные симптомы ПТСР (как в 6B40) Персистирующие и сквозные нарушения в: Аффективной сфере Отношении к самому себе Социальном функционировании Дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере Повышенная эмоциональная реактивность Отсутствие эмоций Развитие диссоциативных состояний Поведенческие нарушения Вспышки ярости Безрассудное или саморазрушающее поведение Изменения в сфере представлений о самом себе Стойкие негативные представления о себе как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке Глубокие чувства стыда, вины или несостоятельности Нарушения в социальном функционировании Последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях Трудности в поддержании близких отношений Модель КПТСР Замена категории МКБ-10 «хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0) Обоснование изменений ПТСР в МКБ-11 Критика предшествующей версии (МКБ-10) Чрезмерная комплексность ПТСР Высокая коморбидность ПТСР Задачи авторов МКБ-11 Определить стержневые черты расстройства Сделать диагноз ПТСР легче отличаемым от других психических расстройств Увеличить клиническую утилитарность Предотвратить необоснованную диагностику ПТСР Сосредоточить внимание более узко на небольшом наборе легко идентифицируемых признаков Решение в отношении выраженных нарушений Выраженные индуцированные стрессом изменения личности, регуляции аффекта, межличностного функционирования представлены в отдельном диагнозе комплексного ПТСР Ожидаемые преимущества Параллельное использование диагнозов ПТСР и комплексного ПТСР будет иметь значительные преимущества для практических врачей Важное примечание ПТСР может развиться в любом возрасте О рекомендации Оригинальная версия - Посттравматическое стрессовое расстройство Кодирование по МКБ: F43.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Пересмотр не позднее: 2025 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация "Российское общество психиатров" Список сокращений ДБТ - диалектическая бихевиоральная терапия ДПДГ – десенсибилизация и переработка травмы с помощью глазодвигательных движений ИПП – индивидуальная психологическая помощь ИнфПП – информационно-психологическая поддержка КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия ЛФК – лечебная физическая культура МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография ПАВ – психоактивные вещества ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство РКИ – рандомизированные клинические исследования рТМС - ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТФ-КПТ – травма-фокусированная когнитивно-поведенческая психотерапия УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ЧС – чрезвычайная ситуация ЭПП – экстренная психологическая помощь ** – препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» # - в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство