Первичная надпочечниковая недостаточность

Определение Первичная надпочечниковая недостаточность (1-НН, болезнь Аддисона) – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся неспособностью коры надпочечников произвести достаточное количество глюкокортикоидов (ГК), минералокортикоидов (МК) и андрогенов. 1-НН впервые описана Томасом Аддисоном и поэтому называется Болезнью Аддисона Этиология и патогенез Наиболее распространенная причина 1-НН – аутоиммунная Составляет более 90% случаев Специфические иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции - АТ к 21-гидроксилазе (P450c21 - фермент надпочечникового стероидогенеза) Аутоиммунная 1-НН может быть Изолированная Не сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями Как компонент аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 1, 2 или 4 типа Может быть в составе ПАП (полиаутоиммунопатии) или МАС (множественного аутоиммунного синдрома) Основные эндокринные аутоиммунные заболевания, входящие в состав АПС Некоторые авторы выделяют единый тип АПС (АПС2 или АПС взрослых) в связи с единым патогенезом заболевания, полигенным типом наследования и манифестацией заболевания во взрослом возрасте, однако большинство специалистов пользуется расширенной классификацией Сокращения: КСК – кожно-слизистый кандидоз; АЗЩЖ – аутоиммунные заболевания щитовидной железы; СД1 – сахарный диабет 1 типа; LADA – латентный аутоиммунный диабет взрослых. * патогномоничные заболевания, пенетрантность менее 100%. ^ другие эАИЗ: гипергонадотропный гипогонадизм, гипофизит, болезнь Хирата. Другие причины Инфекционные заболевания Например, туберкулёз Наследственные патологии В большинстве случаев диагностируются в детском возрасте Тотальная адреналэктомия Метастатическое поражение надпочечников Лимфома надпочечников Ятрогении Кровоизлияние в надпочечники при лечении противосвертывающими средствами Блокада синтеза кортизола некоторыми ингибиторами ароматазы и препаратами для общей анестезии Ускорение метаболизма ГК вследствие приема противоэпилептических препаратов и антибиотиков Например, прием фенитоина, фенобарбитала, рифампицина Прочие причины Основа патогенеза 1-НН - абсолютный дефицит кортикостероидов Дефицит альдостерона Потеря натрия и воды через почки и ЖКТ → дегидратация, гиповолемия, гипотония, прогрессирующая гиперкалиемия Повышение уровня ренина - имеет важное клиническое значение, т.к. при 2-НН (когда отсутствует секреция АКТГ) минералокортикоидная функция, регулируемая ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, не страдает АКТГ оказывает влияние только на пучковую и клубочковую зоны. Секреция альдостерона контролируется другими механизмами, соответственно гиповолемия при 2-НН менее выражена, так как на кортизол приходится около половины минералокортикоидной реакции, ответственной за поддержание водного гомеостаза Дефицит кортизола Кортизол - основной адаптогенный гормон организма Снижение сопротивляемости к экзо- и эндогенным стрессорам На фоне стрессов (чаще - инфекций) происходит манифестация/декомпенсация 1-НН Повышение уровня АКТГ Основа патогенеза острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) - резкий и выраженный дефицит ГК и МК Клиника аналогична хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН), но скорость развития и тяжесть нарушений значительно выше Дегидратация и потеря натрия Снижение экскреции ионов калия и водорода почками Развитие гиперкалиемии и метаболического ацидоза Возможно повышение уровня кальция крови Снижение скорости всасывания ионов натрия и хлора в кишечнике Развитие рвоты и диареи Потеря внеклеточной жидкости, уменьшение ОЦК → падение АД, пролонгированное снижение СКФ и почечного кровотока, гипотония гладкой мускулатуры и миокарда → развитие сосудистого коллапса Снижение чувствительности артериол к норадреналину Замедление катаболизма белка, снижение дезаминирования → значительное ограничение экскреции азота и аминокислот, торможение глюконеогенеза, падение уровня глюкозы крови , вплоть до развития гипогликемической комы Схема патогенеза 1-НН Сокращения: ОПН – острая почечная недостаточность; ОСН – острая сердечная недостаточность; ОДН – острая дыхательная недостаточность Диагноз ОНН можно предположить у пациента С выраженной гипотонией или шоком При отсутствии эффекта от применения адренергических и дофаминергических средств Глюкокортикоидный дефицит уменьшает сосудистую реактивность к ангиотензину, норадреналину и другим вазоконстрикторным воздействиям, уменьшает синтез субстрата ренина, увеличивая производство и эффекты простациклина и других сосудорасширяющих метаболитов Эпидемиология Распространенность в мире 100-144 случаев на миллион населения Заболеваемость 4,4-6 случаев на миллион населения в год В последние годы распространенность увеличивается, особенно среди женщин МКБ Другие нарушения надпочечников (E27) E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников E27.2 – Аддисонов криз E27.3 – Медикаментозная недостаточность коры надпочечников E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников Нарушения эндокринных желез при болезнях, классифицированных в других рубриках (E35) E35.1 – Нарушения надпочечников при болезнях, классифицированных в других рубриках. Эндокринные и метаболические нарушения, возникшие после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках (E89) E89.6 – Гипофункция коры надпочечников (мозгового слоя), возникшая после медицинских процедур Классификация По течению Хроническая Острая По причине Наследственная Приобретенная По степени адекватности заместительной терапии Медикаментозная компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Клиническая картина Частые симптомы Потеря веса Ортостатическая гипотензия Вследствие обезвоживания Тяга к соленому Гипонатриемия Гиперкалиемия Чаще после манифестации гипонатриемии Анемия, эозинофилия, лимфоцитоз Гипогликемия Гиперпигментация кожи и слизистых Проявляется в различной степени и иногда может быть вовсе незаметной, желательно сравнить цвет кожных покровов с сибсом пациента Исчезновение подмышечного и лобкового оволосения у женщин Вследствие снижения уровня надпочечниковых андрогенов Неспецифические симптомы Слабость Усталость Костно-мышечные и абдоминальные боли Депрессия Повышенная тревожность Достаточно часто болезнь диагностируется только на этапе аддисонического криза Диагностика 1-НН у беременных затруднена из-за того, что неспецифические симптомы (усталость, тошнота, рвота) часто не отличаются от сопутствующих обычной беременности Клинические проявления 1-НН О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» Год утверждения: 2021 Пересмотр не позднее: 202_