Переломы надколенника

Определение Надколенник Самая крупная сесамовидная кость человеческого организма Располагающаяся в толще дистального сухожилия четырехглавой мышцы бедра и участвующая в образовании коленного сустава Переломы надколенника Нарушение целостности костной структуры надколенника Линия или линии перелома могут распространяться на суставную поверхность Анатомия надколенника Основание надколенника, обращено кверху Верхушка надколенника, направленная книзу Задняя поверхность надколенника Покрыта суставным хрящом Образует с надколенниковой поверхностью бедренной кости пателло-феморальное сочленение (бедренно-надколенниковый сустав) Передняя поверхность надколенника Гладкая и легко прощупывается через кожу Суставная капсула коленного сустава прикрепляется к надколеннику по краю суставной поверхности К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра Волокна которой вплетаются в суставную капсулу Внутренние и наружные пучки сухожилия, идущие от надколенника к надмыщелкам бедра и мыщелкам большеберцовой кости Медиальные и латеральные поддерживающие связки надколенника Собственная связка надколенника Плотный участок суставной капсулы коленного сустава ниже надколенника, укрепленный волокнами сухожилия четырехглавой мышцы бедра Роль надколенника в разгибательном механизме Выполняет роль блока для сухожилия четырехглавой мышцы бедра Формирует два рычага Сухожилие четырехглавой мышцы бедра И связка надколенника Функциональная нагрузка Силы при разгибании голени могут достигать семикратного веса тела Подъем по лестнице и приседания генерируют напряжение на передней поверхности, близкое к порогу перелома В связи с особенностями строения и расположения надколенник На 30% увеличивает эффективность сокращения четырехглавой мышцы бедра При разгибании в коленном суставе Увеличенное плечо рычага разгибательного механизма За счет того, что надколенник выступает в роли точки опоры Добавляет 60% силы, необходимой для полного разгибания голени, что наиболее ярко проявляется на последних 15° разгибания Этиология и патогенез Прямой удар Преимущественный механизм травмы в силу особенности расположения надколенника Причины ПН Падения с высоты собственного роста 44,3% случаев Дорожно-транспортные происшествия 33,0% случаев Гендерные особенности механизмов травмы Мужчины Высокоэнергетический механизм ДТП — 44,1% случаев Женщины Низкоэнергетический механизм Падения на коленный сустав — 68,3% случаев Характеристика переломов Отсутствие смещения отломков Около половины случаев Сохранность разгибательного механизма Внутрисуставной характер переломов Обусловлен тем, что задняя поверхность на три четверти является суставной Участвует в формировании пателло-феморального сочленения с дистальным отделом бедренной кости Необходима анатомичная репозиция отломков Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей Остеохондральные повреждения Травмы хряща и подлежащей субхондральной кости Часто встречается у детей и подростков Являются следствием низкоэнергетической травмы или занятия спортом Наиболее часто наблюдаются после острого вывиха надколенника Повреждение медиальной фасетки надколенника и/или латерального мыщелка бедренной кости Причины вывиха надколенника Прямое воздействие Непрямой механизм Наружная ротация большеберцовой кости при полусогнутом колене Частота остеохондральных переломов в случае острого вывиха надколенника Составляет от 39% до 71% Молодая популяция более подвержена таким травмам Из-за сочетания связочной гипермобильности Повышенный риск сдвига при вращательных движениях И резкого изменения механических свойств в зоне перехода суставного хряща в субхондральную кость Эти повреждения легко остаются нераспознанными При отсутствии своевременного лечения может привести к преждевременному развитию дегенеративного заболевания суставов Эпидемиология Переломы надколенника (ПН) Частота: от 0,5% до 1,5% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата Многооскольчатые ПН в 55% от всех случаев ПН Половозрастная структура пострадавших Преимущественно мужчины 61,9% случаев Средний возраст пациентов - 51,3 года Средний возраст мужчин - 47,6 года Средний возраст женщин - 57,4 года Современные тенденции Увеличение среднего возраста пострадавших Рост доли пациентов женского пола Особенности в детской популяции Примерно 1% от всех переломов у детей Основные причины Первичный вывих надколенника или спортивные травмы Механизм повреждения прямой МКБ S82.0 – перелом надколенника Классификация Клиническое деление ПН Переломы без смещения Переломы со смещением отломков Критерии значимого смещения Расхождение отломков более чем на 3 мм Смещение фрагментов суставной поверхности более чем на 2 мм Анатомическое деление ПН Внесуставные Внутрисуставные Встречаются чаще всего Деление ПН по характеру Поперечные Вертикальные Многооскольчатые Краевые Остеохондральные Классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF) Код локализации — 34 Тип 34-А - Внесуставной перелом 34-А1 — внесуставной авульсионный перелом Тип 34-В - Неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости 34-В1 — латеральное расположение 34-В2 — медиальное расположение Тип 34-С - Полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости 34-С1 — простой 34-С2 — с наличием клиновидного фрагмента 34-С3 — многооскольчатый AO/OTA классификация переломов надколенника с иллюстрациями. Источник - https://classification.aoeducation.org/ В основе классификации AO лежит система M. Speck и P. Regazzoni (1994) Разделение на 3 типа (A, B, C) с тремя подгруппами в каждом В ранних работах встречались классификации на 7 типов Современная классификация AO является наиболее популярной Классификация открытых ПН Gustilo-Anderson Тип I Рана менее 1 см, слабое загрязнение Тип II Рана от 1 до 10 см, без выраженного повреждения мягких тканей и отслойки кожи Тип IIIA Обширное повреждение мягких тканей или высокоэнергетическая травма Мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы Тип IIIB Обширный дефект мягких тканей, отслойка надкостницы, многооскольчатый характер Часто выраженное микробное загрязнение Тип IIIC Повреждение магистральных сосудов, требующее реконструкции Независимо от степени повреждения мягких тканей Классификация для детского возраста (по Dai et al) Поперечные переломы Авульсивные переломы Характерны для пациентов с незавершенным костным ростом Отрыв хрящевой модели с суставной поверхностью и малым костным фрагментом Могут поражать любую часть надколенника Оскольчатые переломы О рекомендации Оригинальная версия - Переломы надколенника Кодирование по МКБ: S82.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АВК – антагонисты витамина К АВСК – активированное время свертывания крови АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДТП – дорожно-транспортное происшествие ИМТ – индекс массы тела КС – коленный сустав КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МДРК – мультидисциплинарная команда по реабилитации МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации ММА – мультимодальная анальгезия МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – нефракционированный гепарин (МНН гепарин натрия**) ПН – перелом надколенника ПХО – первичная хирургическая обработка раны РКИ – рандомизированное клиническое исследование СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – openreductioninternalfixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией