Переломы дистального отдела костей голени

Определение Переломы дистального отдела костей голени (ПДОКГ) Околосуставные и внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) Локализация в квадрате со сторонами, равными наиболее широкой части дистального метафиза ББК Могут сочетаться с переломами малоберцовой кости на различных уровнях, включая латеральную лодыжку Нередко объединяют термином «перелом пилона» Анатомические колонны дистального метаэпифиза ББК Медиальная колонна Медиальная лодыжка и медиальная часть суставной поверхности пилона Латеральная колонна Фрагмент Тилло–Шапута, вырезка малоберцовой кости и переднелатеральная часть суставной поверхности ББК Задняя колонна Треугольник Фолькмана Volkmann’s fragment или задний край ББК Механизм и характер повреждений Комбинации повреждений одной или нескольких колонн в зависимости от энергии, механизма травмы и положения конечности Сопутствующее повреждение латеральной лодыжки и ДМБС Дистальный межберцовый синдесмоз Дисконгруэнтность суставных поверхностей вследствие угловых деформаций метаэпифиза ББК Задачи оперативного вмешательства и реконструкции Анатомичная репозиция суставной поверхности Восстановление всех осевых взаимоотношений голени и голеностопного сустава Особенности детского возраста Возникновение в течение 1,5–2-летнего возрастного «окна» Девочки 12–15 лет Мальчики 14–18 лет Трехплоскостные переломы возникают на ранних стадиях закрытия зоны роста Ювенильные переломы Tillaux на завершающих стадиях закрытия зоны роста Трехплоскостные переломы как переходный вариант переломов типа Salter-Harris IV Конфигурация линий трехплоскостного перелома Задний отдел метафиза Эпифиз Зона роста Этиология и патогенез Механизмы возникновения повреждений Удар таранной кости по суставной поверхности большеберцовой кости Высокоэнергетический характер травмы Классификация по механизму травмы Высокоэнергетические переломы Кататравма или дорожно-транспортные происшествия Обширные повреждения мягких тканей Открытый характер переломов Значительное разрушение суставной поверхности и метаэпифизарной зоны ББК Низкоэнергетические ротационные переломы Спортивная травма или падение с высоты собственного роста Часто на фоне остеопороза Клинически значимые факторы оценки Механизм травмы Состояние мягких тканей Качество кости Для выбора тактики лечения Определения исходов лечения Выделяют три основных варианта перелома пилона Аксиальная компрессия ББК Варусная деформация Компрессия медиальной колонны «Растяжение» латеральной колонны Вальгусная деформация Компрессия латеральной колонны Хирургический доступ планируется в зависимости от перимущественного поражения одной из трех колонн Компрессированная колонна требует установки опорной пластины Влияние положения стопы на архитектонику перелома Тыльное сгибание стопы Разрушение преимущественно передних отделов ББК Подошвенное сгибание стопы Повреждение преимущественно задних отделов ББК Нейтральное положение стопы Значительная центральная импрессия Импакция суставной поверхности и губчатой кости метафиза Возникает необходимость реимпакции и замещения костного дефекта в ходе оперативной реконструкции Эпидемиология Переломы дистального отдела ББК От 7% до 10% от переломов большеберцовой кости Около 1% от всех переломов костей нижних конечностей Группа пациентов с высокоэнергетическими переломами пилона От 27 до 51% пострадавших имеют сочетанные повреждения В 0-5% случаев - осложнение в виде повреждения сосудов и компартмент-синдрома 12-56% случаев открытый характер перелома Сочетание с переломами малоберцовой кости в 70-80% случаев Особенности детского возраста Удельный вес детей с переломами костей голени 21,3–37,0% в общей структуре переломов 43,8% среди переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей Повреждения дистального отдела в 54% случаев от всех переломов костей голени Увеличение доли переломов костей голени с возрастом От 1,8% у детей 2–5 лет До 28,8% у детей 12–15 лет МКБ S82.3 – перелом дистального отдела большеберцовой кости S82.30 – перелом дистального отдела большеберцовой кости закрытый S82.31 – перелом дистального отдела большеберцовой кости открытый S82.7 – множественные переломы голени S82.70 – множественные переломы голени закрытый S82.71 – множественные переломы голени открытый S82.8 – перелом других отделов голени S82.80 – перелом других отделов голени закрытый S82.81 – перелом других отделов голени открытый S82.9 – перелом неуточнённого отдела голени S82.90 – перелом неуточнённого отдела голени закрытый S82.91 – перелом неуточнённого отдела голени открытый S89.7 – множественные травмы голени S89.8 – другие уточнённые травмы голени Классификация Переломы дистального отдела костей голени Относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов голеностопного сустава Классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF) Код 43 Тип 43-А (Внесуставной перелом) 43-А1 Внесуставной перелом, метафизарный простой 43-А2 Внесуставной перелом, метафизарный клиновидный 43-А3 Внесуставной перелом, метафизарный многооскольчатый Тип 43-В (Неполный внутрисуставной перелом) 43-В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание 43-В2 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление 43-В3 Неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый со вдавлением Тип 43-С (Полный внутрисуставный перелом) 43-С1 Полный внутрисуставной перелом, суставный простой, метафизарный простой 43-С2 Полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый 43-С3 Полный внутрисуставный перелом, многооскольчатый внутрисуставной, простой, клиновидный или многооскольчатый метафизарный Иллюстрация классификации переломов дистального отдела ББК по АО/ОТА Источник - https://classification.aoeducation.org/?_ga=2.94616990.349966507.1788797218-1755113242.1757862180 Классификация сочетанного перелома МБК Согласно пересмотру АО 2018 года 4F-1 (Проксимальный сегмент) 4F-1А — простой перелом 4F-1В — оскольчатый перелом 4F-2 (Диафиз) 4F-2А — простой перелом 4F-2В — клиновидный или многооскольчатый перелом 4F-3 (Дистальный сегмент) 4F-3А — простой перелом 4F-3В — клиновидный или многооскольчатый перелом Иллюстрация классификации переломов малоберцовой кости по АО/ОТА Источник - https://classification.aoeducation.org/?_ga=2.94616990.349966507.1788797218-1755113242.1757862180 Классическая классификация внутрисуставных переломов пилона Ruedi–Allgower (1969) Сохраняет актуальность по сей день Подразделяет внутрисуставные переломы пилона на три типа Тип I Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК без смещения отломков Тип II Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК со смещением отломков Тип III Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК со смещением отломков и импрессией суставной поверхности Классификация переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости (пилона) по Рюди — Алльговеру. А–C Тип I: внутрисуставной перелом с минимальным смещением или без смещения суставной поверхности. На рентгенограмме в переднезадней проекции (А), рентгенограмме в боковой проекции (B) и сагиттальной КТ-реконструкции (C) визуализируется единичная линия перелома без смещения, ориентированная вертикально относительно суставной поверхности. D–F Тип II: внутрисуставной перелом с умеренным смещением и неконгруэнтностью суставных поверхностей, но без оскольчатого характера разрушения сустава. На рентгенограмме в переднезадней проекции (E), рентгенограмме в боковой проекции (F) и сагиттальной КТ-реконструкции (G) определяется смещение задних внутрисуставных фрагментов, приводящее к умеренному нарушению конгруэнтности сустава при отсутствии значительной фрагментации суставной поверхности. G–I Тип III: внутрисуставной многооскольчатый перелом со значительным смещением и выраженным разрушением суставной поверхности. На рентгенограмме в переднезадней проекции (G), рентгенограмме в боковой проекции (H) и сагиттальной КТ-реконструкции (I) верифицировано тяжелое повреждение с генерализованной фрагментацией суставной поверхности и выраженным смещением множественных костных отломков Источник - https://www.researchgate.net/publication/396309690_Tibial_pilon_fractures_a_radiological_review_of_imaging_patterns_and_classification Современные подходы к планированию хирургического лечения Выполнение КТ-исследования Обязательно для уточнения архитектоники перелома Применение классификаций на основе КТ-сканирования Классификация D. Leonetti и D. Tigani (2017) Учитываемые параметры Распространение перелома на суставную поверхность и величина смещения отломков Число суставных фрагментов ББК и количество осколков Преимущественная ориентация плоскости перелома на уровне сустава Тип I Внутрисуставные переломы без смещения отломков (тип Ia) Околосуставные переломы (тип Ib) Тип II (Внутрисуставные переломы со смещением при наличии двух основных отломков) Подтип IIS — при сагиттальной плоскости перелома (деление на медиальный и латеральный фрагменты) Подтип IIF — при фронтальной плоскости перелома (деление на передний и задний фрагменты) Тип III (Наличие трех основных фрагментов) Подразделяется на подтипы IIIS и IIIF Тип IV Четырехфрагментарные и многооскольчатые переломы Импакция центрального фрагмента дистальной суставной поверхности ББК в метадиафизарную зону Значение классификации для оперативного вмешательства Выбор хирургического доступа Выбор и расположение имплантата Сагиттальная плоскость перелома (типы IIS и IIIS) — медиальное расположение фиксатора и введение винтов перпендикулярно плоскости Фронтальная плоскость перелома (IIF и IIIF) — расположение имплантата на передней или задней поверхности пилона Переломы IV типа — возможность использования нескольких имплантатов Классификация открытых переломов ДОКГ R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) (в модификации 1984 г) Тип I Открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер менее 1 см Тип II Открытый перелом, рана от 1 см до 10 см без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов и отслойки кожи Тип IIIA Открытый перелом с обширным повреждением мягких тканей или наличием лоскутов Мягкие ткани покрывают отломки, отслойка надкостницы отсутствует Высокоэнергетическая травма независимо от размера раны Тип IIIB Открытый перелом с обширным дефектом мягких тканей и отслойкой надкостницы Многооскольчатый характер перелома, часто выраженное микробное загрязнение Тип IIIC Открытый перелом с повреждением магистральных сосудов Требуется реконструктивное вмешательство независимо от степени повреждения мягких тканей Классификация Salter-Harris для детей Используется для переломов с повреждением зоны роста Тип I (Эпифизеолиз) Перелом проходит только по зоне роста Тип II (Метаэпифизеолиз) Линия проходит по зоне роста с переходом на метафиз Тип III (Перелом эпифиза) Линия проходит по зоне роста с переходом на эпифиз Тип IV (Метаэпифизарный перелом) Линия проходит через метафиз, зону роста и эпифиз одновременно Тип V (Вколоченный перелом) Разрушение и вколачивание зоны роста при воздействии силы по оси кости Риск преждевременного закрытия зоны роста Классификация Dias-Tachdjian Учитывает наличие зон роста, положение стопы и направление силы Специфические переломы являющиеся исключением для классификации Dias-Tachdjian Перелом Tillaux (Salter-Harris III) Трехплоскостной перелом Специфические формы переломов голени у детей Поднадкостничный перелом Перелом по типу «зеленой ветки» О рекомендации Оригинальная версия - Переломы дистального отдела костей голени Кодирование по МКБ: S82.3, S82.7, S82.8, S82.9, S89.7, S89.8, T93.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГСС – голеностопный сустав ДМБС – дистальный межберцовый синдесмоз ДОКГ – дистальный отдел костей голени ДТП – дорожно-транспортное происшествие КС – коленный сустав КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПДОКГ – переломы дистального отдела костей голени ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью MIPO – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией