Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

Определение Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости (ДОБК) Внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, а также внесуставные и внутрисуставные переломы ДОБК Нарушение целостности бедренной кости в области диафиза или дистального метаэпифиза Классификация по количеству отломков Простые переломы Оскольчатые переломы Этиология и патогенез Воздействие внешнего травматического агента Основная причина возникновения переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости (ДОБК) Механизм травмы Прямое воздействие Сила прилагается непосредственно к месту перелома Непрямое воздействие Травмирующая сила прилагается вдали от места перелома Высокоэнергетические переломы Результат прямой травмы ДТП Падение с высоты Спорт Сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей Характерны для большинства переломов диафиза бедренной кости Низкоэнергетические переломы Непрямой механизм травмы Падение с высоты собственного роста на коленный сустав Происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани Эпидемиология Переломы диафиза бедренной кости Частота встречаемости 10–37 случаев на 100 000 населения в год Структура травматизма Высокоэнергетические переломы: 48% Низкоэнергетические переломы: 35% Догоспитальная летальность 17% Возрастные пики заболеваемости Молодые пациенты Преимущественно высокоэнергетическая травма Пациенты старше 65 лет Преимущественно низкоэнергетическая травма Часто носят периимплантный или перипротезный характер Переломы дистального отдела бедренной кости (ДОБК) Менее 1% от всех переломов костей скелета От 0,4% до 7% среди всех повреждений бедренной кости Особенности при политравме Частота возрастает до 13–17% от общего числа переломов бедра Демографические характеристики В 84% случаев возраст пациентов превышает 50 лет Средний возраст пациентов 62,2 года Мужчины 44,0 года Преобладает высокоэнергетическая травма Женщины 71,6 года Преобладает низкоэнергетическая травма У женщин встречаются почти в 2 раза чаще, чем у мужчин Особенно в группе старше 60 лет Характер повреждений у молодых пациентов Изолированный перелом наблюдается только в 20% случаев Патологические переломы Причины Остеопороз Терапия бисфосфонатами Прием глюкокортикостероидов Онкологические заболевания Обязательный учет патологии, приведшей к изменению костной ткани, при лечении патологических переломов Патологические переломы бедренной кости в данных клинических рекомендациях не рассматриваются Особенности у детей Составляют около 4% в структуре всех костных повреждений Локализация в большинстве случаев приходится на диафизарный отдел Переломы дистального отдела бедра Встречаются реже Включают Переломы на уровне метафиза Повреждения по ростковой зоне Эпифизеолизы Возрастные пики 2–3 года 15–17 лет МКБ S72.3 – перелом тела (диафиза) бедренной кости S72.30 – перелом тела (диафиза) бедренной кости закрытый S72.31 – перелом тела (диафиза) бедренной кости открытый S72.4 – перелом нижнего конца бедренной кости S72.40 – перелом нижнего конца бедренной кости закрытый S72.41 – перелом нижнего конца бедренной кости открытый S72.7 – множественные переломы бедренной кости S72.8 – перелом других частей бедренной кости S72.9 – перелом неуточнённой части бедренной кости Т02.6 – переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности Т02.3 – переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей Т02.5 – переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей T93.1 – последствия перелома бедра Классификация Диафизарные переломы бедренной кости делятся на Простые Клиновидные Многооскольчатые Сложные Простой перелом Перелом с одной линией, площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90% Подразделение Винтообразные Косые Поперечные (или близкие к ним) Винтообразный перелом верхней трети диафиза бедренной кости. Источник - https://radiopaedia.org/cases/spiral-fracture-of-femur?lang=us Клиновидный перелом (перелом с наличием клина) Содержит 3 фрагмента и более Основные фрагменты контактируют друг с другом после репозиции Виды клина Интактный Фрагментированный Многооскольчатый (сложный) перелом Содержит 3 фрагмента и более Отсутствие контакта между основными фрагментами после репозиции Типы промежуточного фрагмента Спиральный Сегментарный Иррегулярный Многооскольчатый перелом средней трети диафиза левого бедра. Источник - https://radiopaedia.org/cases/diaphyseal-femur-fracture?lang=us Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр Простой перелом Средняя точка косой или спиральной линии Клиновидный перелом Наиболее широкая часть клина Или средняя точка фрагментированного клина Сложный перелом Середина между проксимальной и дистальной границами после репозиции с восстановлением длины кости Метаэпифизарные переломы делятся на Внесуставные переломы Внутрисуставные переломы : Неполные - часть суставной поверхности интактна и связана с диафизом Полные - повреждение всего поперечника метафизарной кости Кодирование по классификации АО/ASIF Анатомическая локализация Бедренная кость: 3 Диафиз бедренной кости: 32 Дистальный отдел бедренной кости: 33 Морфологическая характеристика : Определение типа (А, В, С), группы и подгруппы Классификация простых переломов диафиза бедренной кости (32-A) Код 32- соответствует локализации в области диафиза бедренной кости по универсальной классификации AO/ASIF Группы простых переломов (тип A) : 32-А1 — простой перелом, спиральный 32-А2 — простой перелом, косой (угол излома > или = 30 гр ) 32-А3 — простой перелом, поперечный (угол излома или = 300); в) 32-А3 – простой перелом, поперечный (<300) 32-В – клиновидный перелом 32-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный 32-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин Клиновидные переломы диафиза бедренной кости типа 32-В: а) 32-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный; б) 32-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин 32-С – многооскольчатый (сложный) перелом (рис. 3): 32-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом 32-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный Сложные переломы диафиза бедренной кости типа 32-С: а) 32-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом; б) 32-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам ДОБК соответствует код 33 Переломы данной локализации делятся на следующие группы 33-A – околосуставные переломы бедренной кости 33-А1 – отрывные переломы надмыщелков бедренной кости 33-А2 – околосуставные простые переломы ДОБК 33-A3 – околосуставные с наличием метафизарного клина или сложные переломы ДОБК Примеры околосуставных переломов ДОБК типа 33-А: а) 33-А1 – отрывной переломы латерального надмыщелка бедренной кости; б) 33-А2 – околосуставной простой перелом ДОБК; в) 33-A3 – околосуставной перелом с наличием фрагментированного метафизарного клина 33-B – частичные внутрисуставные переломы 33-В1 – неполные внутрисуставные переломы латерального мыщелка бедренной кости 33-В2 – неполные внутрисуставные переломы медиального мыщелка бедренной кости 33-B3 – неполные внутрисуставные фронтальные переломы мыщелков бедренной кости (переломы Гоффа) Примеры частичных внутрисуставных переломов ДОБК типа 33-B: а) 33-В1 – неполный сложный внутрисуставной перелом латерального мыщелка бедренной кости; б) 33-В2 – неполный простой внутрисуставной перелом медиального мыщелка бедренной кости; в) 33-B3 – билатеральный неполный внутрисуставной фронтальный перелом мыщелков бедренной кости (переломы Гоффа) 33-С – полные внутрисуставные переломы 33-С1 – простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании с простым переломом метафизарной части ДОБК 33-С2 – простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании со сложным переломом метафизарной части ДОБК 33-СЗ – внутрисуставной многооскольчатый перелом ДОБК в сочетании с многооскольчатым переломом метафизарной части ДОБК Примеры полных внутрисуставных переломов ДОБК типа 33-С: а) 33-С1 – полный простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании с простым переломом метафизарной части ДОБК; б) 33-С2 – полный простой внутрисуставной перелом ДОБК в сочетании со сложным переломом метафизарной части ДОБК; в) 33-С3 – полный внутрисуставной многооскольчатый перелом ДОБК в сочетании с многооскольчатым переломом метафизарной части ДОБК Классификация открытых переломов Gustilo-Anderson Применяется для открытых переломов диафиза или дистального отдела бедренной кости (ДОБК) Тип I — открытый перелом, рана менее 1 см, слабое загрязнение Тип II — рана от 1 см до 10 см, отсутствие выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов и отслойки кожи Тип IIIA — обширное повреждение мягких тканей или высокоэнергетическая травма (независимо от размера раны), при этом мягкие ткани адекватно покрывают костные отломки Тип IIIB — обширный дефект мягких тканей с отслойкой надкостницы, многооскольчатый характер перелома, выраженное микробное загрязнение Тип IIIC — открытый перелом с повреждением магистральных сосудов, требующим реконструкции Независимо от состояния мягких тканей Особенности у детей Классификация диафизарных переломов у детей Соответствует классификации, применяемой у взрослых пациентов Классификация Salter-Harris (1963) Применяется для переломов дистального отдела бедренной кости у детей с учетом наличия ростковой зоны Включает пять типов повреждений Тип I - Эпифизеолиз (отрыв эпифиза по линии росткового хряща) Тип II - Перелом через ростковую зону с переходом на метафиз Тип III - Перелом через ростковую зону с переходом на эпифиз (внутрисуставной) Тип IV - Перелом, проходящий через эпифиз, ростковую зону и метафиз Тип V - Компрессионное повреждение росткового хряща Схема, иллюстрирующая типы повреждений дистального отдела бедренной кости у детей в соответствии с классификацией Salter-Harris О рекомендации Оригинальная версия - Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости) Кодирование по МКБ: S72.3, S72.4, S72.7, S72.8, S72.9, T02.3, T02.5, T02.6, T93.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АВК – антагонист витамина К ABCК – активированное время свертывания крови АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДОБК – дистальный отдел бедренной кости ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярные гепарины из «группы гепарина» (АТХ-код группы B01AB) НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (АТХ-код группы M01A) НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из «группы гепарина» (АТХ-код группы B01AB) ПАИ – перелом-ассоциированная инфекция СКТ – спиральная компьютерная томография ТГВ – тромбоз глубоких вен ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЭКГ – электрокардиография DCS – Dynamic Condylar Screw (англ.) – динамический мыщелковый винт EAC – early appropriate care (англ.) – раннее допустимое лечение LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью LISS – Less Invasive Stabilization System (англ.) – предызогнутая пластина для остеосинтеза дистального отдела бедренной кости с применением малоинвазивной техники имплантации MAR – Metal Artifact Reduction (англ.) – режим подавления помех от металлических имплантатов ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией