Наджелудочковые тахикардии

Определение Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) – 3 и более последовательных сокращения сердца ЧСС> 100 уд/мин ggggggggggggg при участии в поддержания аритмии клеток синусового узла (СУ), миокарда предсердий, мышечных муфт легочных/полых вен и/или клеток атриовентрикулярного (АВ) соединения. Как правило, НЖТ - тахикардии с узким или широким комплексом QRS, в большинстве регулярные (ритмичные). Тахикардия «с узким комплексом QRS» при £ 120 мс, когда источник аритмии выше или внутри пучка Гиса. Однако ранняя активация пучка Гиса может происходить и при ЖТ из верхне-септальных отделов межжелудочковой перегородки (фасцикулярная тахикардия), таким образом приводя к относительно узким комплексам QRS (110–140 мс). Этиология и патогенез Синусовая тахикардия (СТ): синусовый ритм >100 в 1 минуту; форма физиологической реакции на физические и эмоциональные нагрузки; компенсаторная при лихорадке, гипогликемии, шоке, гипотонии, гипоксии, гиповолемии, анемии, детренированности, кахексии, ТЭЛА, недостаточности кровообращения, тревожных состояниях и др.; возможна в течение нескольких суток/недель при повреждении вегетативных ганглиев в процессе катетерной аблации (КА); физиологическая лечится путём устранения её причины Возникает при усилии, стрессе или беременности, а также может возникать вторично по отношению к другим медицинским состояниям или лекарственным препаратам. нефизиологическая– неадекватное повышение частоты синусового ритма (СР) более 100 в покое или при минимальной нагрузке без очевидных причин, возможна семейная форма; В основе могут лежать повышение автоматизма СУ и нарушение его автономной регуляции с повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. ри-ентри узловая СТ с морфологией зубца «P» аналогично СР с эпизодами пароксизмальной тахикардии. Связана с механизмом повторного входа возбуждения ри-ентри в синоатриальной зоне Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия (ПТ): организованный предсердный ритм с ЧСС 100 - 250–300 с регулярным/нерегулярным проведением возбуждения на желудочки; частота желудочковых сокращений зависит от проводимости АВ-узла; способствуют алкогольная и наркотическая интоксикация, эндокринные заболевания, избыточная масса тела, синдром ночного апноэ, нарушения электролитного и кислотно-основного составов крови, передозировка сердечных гликозидов; три основных механизма: аномальный автоматизм, триггерная активность и ри-ентри; возможна в любой части предсердий, но чаще в пограничном гребне, митральном и трикуспидальном клапанах, устьях легочных вен; часто триггер и поддерживающий фактор ФП; редко продолжительные эктопические ПТ. Полифокусная предсердная тахикардия: учащенный, нерегулярный ритм с тремя различными P-волнами; часто связана со значимой структурной патологией предсердий (атриопатия); чаще всего при «хроническом легочном сердце» на фоне длительно персистирующих бронхолегочных заболеваний; иногда при передозировке симпатомиметиков, дигиталисной интоксикации и токсических воздействиях (гипомагниемия и теофиллинотерапия); может осложнять ХСН, острый ИМ; возможна у здоровых детей до 1 года; хороший прогноз при отсутствии органического заболевания сердца. Макро-ри-ентри предсердные тахикардии: Связаны с механизмом организованного внутрипредсердного ри-ентри с размером круга более 2 см. типичное (кавотрикуспидальное, истмус-зависимое) ТП - тахиаритмия, при которой волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана, обязательно проходя между устьем нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана (по кавотрикуспидальному перешейку – истмусу) часто – против часовой стрелки; редко – по часовой стрелке; атипичное («кавотрикуспидально-независимое») Представляет собой варианты, не включающие в состав петли повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального перешейка. Практически всегда с АВ-проведением 2:1 – 4:1 (правильная форма) или изменяющейся кратностью проведения импульсов к желудочкам (неправильная форма); левопредсердная чаще всего обусловлена рубцами или прогрессирующей предсердной дегенерацией/фиброзом; перимитральное- круг аритмии вокруг митрального клапана, иногда включающий в себя и «молчащие» области на крыше левого предсердия, цепь ри-ентри закручивается аналогично кавотрикуспидальному контуру. многопетлевые ПТ, тахикардии после открытых операций на сердце или после КА при ФП (инцизионные, постаблационные). Предсердные швы и заплаты создают многочисленные препятствия и перешейки, которые составляют основу для сложных и множественных макро-ри-ентри ПТ. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ): связана с ри-ентри в АВ-узле и проведением по «быстрой» и «медленной» части; «Быстрая» часть характеризуется более высокой скоростью проведения и большей величиной эффективного рефрактерного периода. «Медленная» часть – соответственно, меньшей скоростью проведения возбуждения и более коротким эффективным рефрактерным периодом. Диссоциация АВ-узла на «быструю» и «медленную» части Возникает при преждевременном импульсе с критической величиной интервала сцепления, при котором «быстрая» часть находилась бы в состоянии рефрактерности, а «медленная» – нет. типичная - «slow-fast»-тахикардия; в 6% «fast-slow»-тахикардия, ещё более редкий - «slow-slow»; структурно и функционально неоднородны; дебют, видимо, происходит двумя пиками в течение жизни - у многих в раннем возрасте, у значительной части больных, в основном у женщин, на четвертом или пятом десятилетии. Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия: непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения; как правило, на фоне приема дигиталиса; возможна при ишемии, гипокалиемии, ХОБЛ, миокардите; обычно не требует специфического лечения; редко фокусная тахикардия из АВ-соединения – причина аритмогенной кардиомиопатии; может быть врожденной; часто в раннем периоде после открытых операций на сердце у младенцев. Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ): включают ри-ентри из АВ-соединения – система Гиса-Пуркинье, и дополнительное АВ-соединение (ДАВС); АВРТ происходят с участием ДАВС, сформировавшихся, как правило, вследствие нарушения внутриутробного развития фиброзных колец митрального и/или трикуспидального клапанов. типичные формы синдромов предвозбуждения в 60% вдоль митрального клапана (леворасположенные ДАВС), 25% проникают в области перегородки (септальные и парасептальные пучки) и 15% вдоль правой стенки (праворасположенные ДАВС); антеградное проведение по ДАВС постоянного характера (манифестирующий феномен/синдром WPW), непостоянный (интермиттирующий феномен/синдром WPW), только в ретроградном направлении (скрытый синдром WPW); «латентное ДАВС» с отсутствием или едва различимой дельта-волной; ри-ентри ортодромная - антеградно по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье и антидромная ( ретроградное проведение по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье); пассивно проводящий дополнительный путь проводит импульсы пассивно и не является критической частью схемы повторного входа; редко непароксизмальная АВРТ по медленно-функционирующему ДАВС - непрерывно-рецидивирующая с глубоко инвертированными ретроградными P-волнами в II, III и aVF, может привести к тахикардиомиопатии, обычно регрессирующей после успешной КА ДАВС; атипичные формы синдромов предвозбуждения (волокна Махайма): исходно QRS-комплекс нормальный или с дельта-волной с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса; явное предвозбуждение после увеличения AV-интервала с укорочением HV-интервала при более короткой длительности цикла стимуляции; антидромная АВРТ, обусловленная атриофасцикулярным путем, обычно создает горизонтальную или вертикальную ось QRS, но возможна нормальная ось; электрограмма правой ножки пучка Гиса предшествует активации пучка Гиса при предвозбуждении при антеградной стимуляции и/или АВРТ. Эпидемиология Наиболее частая НЖТ - физиологическая СТ. Нефизиологическая СТ редко, преимущественно у женщин. Самая распространенная (50% всех НЖТ) клинически значимая – АВУРТ, дебют до 40 лет без признаков органического заболевания ССС, в зрелом возрасте чаще у женщин. Синдромы предвозбуждения (преэкзитации) желудочков - около 25% случаев. ДАВС как причина предвозбуждения желудочков обычно у молодых. Наследственная предрасположенность к ДАВС у 3,4% близких родственников пациентов. ПТ около 10–15% всех НЖТ и чаще при ССЗ. Самая редкая ри-ентри (1–3%) - узловая СТ, возможна в любом возрасте. Особенности кодирования по МКБ 147.1 Наджелудочковая тахикардия. Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая147.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная Классификация Предсердные тахикардии Синусовая тахикардия Физиологическая синусовая тахикардия Нефизиологическая синусовая тахикардия Синусовая узловая ри-ентри тахикардия Предсердная тахикардия Фокусная предсердная тахикардия Полифокусная предсердная тахикардия Макро-ри-ентри предсердная тахикардия Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия Типичное трепетание предсердий, с распространением возбуждения против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное) Другие кавотрикуспидальные истмус-зависимые макро-ри-ентри предсердные тахикардии Некавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия Правопредсердная макро-ри-ентри тахикардия Левопредсердная макро-ри-ентри тахикардия Атриовентрикулярные узловые тахикардии Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия Типичная Атипичная Не-ри-ентри узловая тахикардия Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия Другие не-ри-ентри варианты Атриовентрикулярные тахикардии Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию) Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение) Клиническая картина Синусовая тахикардия - Триггеры этой тахикардии могут быть физиологическими (эмоции, физическая нагрузка, боль) или вторичными по отношению к патологическим состояниям (паническая атака, анемия, лихорадка, инфекция с дегидратацией, злокачественные новообразования, гипертиреоз, феохромоцитома, болезнь Кушинга, сахарный диабет с признаками вегетативной дисфункции, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, перикардит, шок, ХСН, аортальная или митральная регургитация), действие лекарств или иных химических веществ, таких как кофеин, амфетамины, каннабис, кокаин. Нефизиологическая СТ: Нужно отличать от других форм ПТ например, ПТ из пограничной борозды, или от ри-ентри узловой СТ. свойственна устойчивость; большинство - молодые женщины; прогноз благоприятный, очень редко развивается индуцированная кардиомиопатия; от бессимптомной или малосимптомной до нетрудоспособности из-за симптомов; чаще всего сердцебиение; возможны боли в грудной клетке, затруднение дыхания, головокружение, предобморочные состояния. исключить синдром постуральной ортостатической СТ развивается постепенно при переходе из положения лежа на спине в вертикальное положение и не сопровождается ортостатической гипотензией. План обследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование, тест с физической нагрузкой, ТЭхоКГ, общий анализ крови с глюкозой и тиреоидными гормонами. Синусовая узловая ри-ентри: приступообразный характер; сердцебиение, головокружение, иногда обморок; на ЭКГ форма P’ сходна с синусовыми; внутрисердечное ЭФИ при частых или плохо переносимых эпизодах, не отвечающих на терапию. Критерии диагностики синусовой узловой ри-ентри тахикардии: 1. легко индуцируется программируемой стимуляцией предсердий;2. внезапное резкое увеличение ЧСС;3. самая ранняя активация в зоне СУ выше пограничного гребня, как при СР;4. механизм аритмии демонстрируется независимо от проводимости AВ-узла;5. учащающая электростимуляция подтверждает механизм ри-ентри;6. резко прекращается вагусным приемом, трифосаденином, учащающей и программируемой электростимуляции предсердий. Синдром постуральной ортостатической тахикардии: в положении стоя увеличение ЧСС на 30 и более за 30 секунд и более (или ≥ 40 в 12-19 лет) без ортостатической гипотонии; распространенность 0,2%; наиболее распространенная причина ортостатической непереносимости с 15 до 25 лет; более 75% женщины; около 50% пациентов спонтанно выздоравливают в течение 1–3 лет; нередко дисфункция вегетативной нервной системы, гиповолемия, гиперадренергическая стимуляция, диабетическая нейропатия, тревожность и нарушение сна; диагностируется при 10-минутном активном стендовом тесте или тесте с запрокидыванием головы. следует исключить другие причины СТ гиповолемия, анемия, гипертиреоз, тромбоэмболия легочной артерии или феохромоцитома Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия: может проявляться сердцебиением до 150–200/мин, одышкой, дискомфортом и болью в груди; редко пресинкоп или обморок; чаще неустойчивая; по ЭКГ трудноразличима от макро-ри-ентри ПТ; короткие эпизоды часто регистрируются на холтере и преимущественно бессимптомные; обычно благоприятный прогноз, кроме постоянно-рецидивирующих форм, приводящих к аритмогенной кардиомиопатии; развитию способствует гипокалиемия. Полифокусная предсердная тахикардия: не слишком высокая ЧСС; асимптомная; аритмогенная кардиомиопатия развивается редко. Макро-ри-ентри предсердные тахикардии (ТП) около 80% мужчины; пожилой возраст, АГ, СД, ХОБЛ, злоупотребление алкоголем, интенсивный спорт; у 50% в течение 8 лет развивается ФП; пароксизмальное или персистирующее; клиника зависит от ЧСС, в большинстве 130–160/мин; сердцебиение, возможна гипотензия, стенокардия, ХСН, обморок; нередко индуцирует кардиомиопатию. Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия (АВУРТ) чаще у женщин; средний возраст дебюта 32 года; обычно не связана со структурным заболеванием сердца; внезапное начало и окончание приступа; провоцируют физическая нагрузка, эмоциональные расстройства, нарушения пищеварения и алкоголь; вагусные приемы урежают ЧСС и нередко купируют аритмию; ощущение «дрожания рубашки» или «пульсации в шее»; характерна полиурия; редко обмороки, но часто головокружение; при органической кардиальной патологии не исключена острая левожелудочковая недостаточность; редко при длительной АВУРТ – кардиомиопатия. Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия: редко в детском возрасте и ещё реже у взрослых; наиболее распространены «врожденная АВ узловая фокусная тахикардия» и «послеоперационная АВ узловая фокусная тахикардия» исключительно у детей; фокусная АВ узловая тахикардия - в раннем юношестве; сопутствуют аритмии ишемия миокарда, гипокалиемия, ХОБЛ, миокардит; течение у взрослых более доброкачественное, чем у детей; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; чаще всего симптомная; в отсутствие лечения может развиваться ХСН, особенно при постоянной аритмии. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ): внезапное начало и окончание; средний возраст дебюта - 23 года; документированные НЖТ (38%), приступообразное сердцебиение (22%), боли в груди (5%), обмороки (4%), ФП (0,4%), внезапная сердечная смерть (0,2%); ФП/ТП при манифестирующем синдроме WPW – за 3-10 лет частота ВСС 0,15-0,39%. Если ДАВС имеет короткий антеградный рефрактерный период, то проведение импульсов на желудочки с высокой частотой во время ФП может привести к фибрилляции желудочков. Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз НЖТ устанавливается на основании: жалоб пациента, данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований, иногда фармакологических проб. Жалобы и анамнез Устойчивые НЖТ могут протекать бессимптомно. Обычно сопровождаются: ощущением сердцебиения, дискомфортом или сдавлением в груди, одышкой, головокружением, полиурией (активация натрийуретического фермента), реже потливость, иногда предобморочное состояние, иногда полная утрата сознания. Физикальное обследование Оценить: антропометрические показатели: рост, вес, окружность талии, ИМТ; температуру тела; наличие и распространенность отеков; АД; характеристики пульса: частота и регулярность, наполнение; состояние шейных вен: набухание, пульсация; щитовидную железу: размер, подвижность, болезненность. Всем больным необходима аускультация сердца. Лабораторные диагностические исследования Поиск основного заболевания. Общий (клинический) анализ крови для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения. Биохимический анализ крови: креатинин, натрий, калий, глюкоза, общий белок, СРБ, АСТ, АЛТ, общий билирубин, мочевая кислота, ТТГ. Лечение восстановление СР при пароксизме, длительная медикаментозная терапия, хирургическое (интервенционное) лечение. Медицинская реабилитация Программа реабилитации определяется тяжестью основного ССЗ.После успешной КА по поводу ПТ или АВ реципрокных тахикардий – 1 неделя ограничения физических нагрузок.При отсутствии осложнений специальных реабилитационных мероприятий не требуется. Профилактика Модификация образа жизниДля предупреждения рецидивов аритмии: избегать курения, не употреблять алкоголь, отказаться от продуктов, содержащих кофеин, избегать вызывающих стресс и беспокойство ситуаций, не нарушать режим ночного сна. Лечение предсердной экстрасистолии Независимый предиктор развития НЖТ и ФП - частые или групповые наджелудочковые экстрасистолы. Высокое бремя наджелудочковых (предсердных) экстрасистол - более 500 за 24 часа. Комплексная модификация факторов ССР при высоком бремени экстрасистолии: лечение АГ, снижение избыточной массы тела, коррекция синдрома апноэ сна. Лечение вызванной тахикардией кардиомиопатии Развитие вызванной тахикардией кардиомиопатии: хроническое или постоянно рецидивирующее ПТ, часто рецидивирующие АВ-тахикардии, редко при нефизиологической СТ. Вероятный диагноз аритмогенной кардиомиопатии: сниженная ФВ ЛЖ при постоянной или рецидивирующей тахикардии с ЧСС более 100/мин, исключение других возможных причин кардиомиопатии. Диагноз устанавливается путем исключения ишемической болезни сердца, пороков клапанов сердца, артериальной гипертензии, злоупотребления алкоголем и т. д., демонстрации восстановления функции ЛЖ после устранения аритмии или значительного уменьшения ЧСС. Обычно при вызванной тахикардией кардиомиопатии ФВ ЛЖ составляет менее 30%, конечный диастолический диаметр ЛЖ – менее 65 мм, а конечный систолический диаметр ЛЖ – менее 50 мм. При большей дилатации желудочков предполагают наличие дилатационной кардиомиопатии. Суточное (или многосуточное) амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления субклинических или интермиттирующих аритмий. Всем с аритмогенной кардиомиопатией и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ: ИАПФ, бета-АБ, антагонисты альдостерона. При подозрении на вызванную тахикардией кардиомиопатию при постоянной или рецидивирующей НЖТ - КА. При невозможности устранения или медикаментозного контроля НЖТ - КА АВ-узла с бивентрикулярной электрокардиостимуляцией или стимуляцией пучка Гиса. При невозможности КА - бета-АБ при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Ведение пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков Внезапная сердечная смерть может быть первым клиническим проявлением синдрома WPW. Неинвазивное или внутрисердечное ЭФИ: для стратификации риска угрожающих жизни аритмий; для стратификации риска при бессимптомном предвозбуждении при высоко рисковой работе/хобби/спорте; инвазивная стратификация риска ДАВС пациентам без данных за низкий риск при неинвазивных исследованиях. КА ДАВС бессимптомным пациентам: при ЭФИ с изопреналином выявляются ДАВС с высоким риском: антеградным рефрактерным периодом ДАВС ≤250 мс; с индуцируемой АВРТ, запускающей ФП с предвозбуждением желудочков; с множественными ДАВС; с интервалом RR ≤ 250 мс между двумя QRS-комплексами с предвозбуждением при индуцированной ФП; для которых данная патология запрещает специфический род занятий (пилот). Неинвазивная оценка проводящих свойств ДАВС рекомендуется при бессимптомном предвозбуждении. КА пациентам с бессимптомным предвозбуждением: и ДАВС с низким риском по данным инвазивных или неинвазивных исследований; с дисфункцией ЛЖ вследствие электрической диссинхронии. Риск ВСС: незначительный у подавляющего большинства взрослых с бессимптомным предвозбуждением желудочков без аблации ДАВС; наблюдается главным образом у детей. Клиническое наблюдение пациентов с бессимптомным предвозбуждением и ДАВС с низким риском по ЭФИ сердца. Диспансерное наблюдение за пациентами Не проводится после успешной КА источника НЖТ (кроме ФП и ТП) и отсутствии осложнений. После осложнённой КА или хирургического вмешательства ДН кардиолога / сердечно-сосудистого хирурга / интервенционного аритмолога. Плановое обследование: ЭКГ в 12 отведениях каждый визит, общий и биохимический анализ крови по показаниям, 1 раз в год: холтеровское мониторирование ЭКГ (суточного или многосуточного); ЭхоКГ, гормоны щитовидной железы. Внеплановая консультация кардиолога - ухудшение состояния: рецидив НЖТ, снижение работоспособности, снижение переносимости физических нагрузок, прогрессирование основного ССЗ. Организация оказания медицинской помощи Показания к экстренной госпитализации: неэффективность догоспитальной неотложной помощи при клинически значимом пароксизме НЖТ; на фоне аритмии признаки артериальной гипотонии, острой левожелудочковой недостаточности, ангинозного синдрома, ухудшения мозгового кровообращения; подозрение на инфаркт миокарда; после купирования приступа Морганьи-Адамса-Стокса; после пароксизма НЖТ при сопутствующих заболеваниях, высоком риске осложнений, пожилом возрасте. Экстренной госпитализации не подлежат пациенты: с хронической формой аритмии, если приступы не сопровождаются острым ухудшением состояния; с внезапно возникшей желудочковой или наджелудочковой экстрасистолией при отсутствии острой коронарной недостаточности. Плановая госпитализация только при наличии результатов диагностических исследований. Максимальное время ожидания определяется очередью. Показания для плановой госпитализации: 1. невозможность амбулаторных лечебных мероприятий; 2. невозможность диагностики в амбулаторных условиях; 3. необходимость постоянного врачебного наблюдения не менее 3-х раз в сутки; 4. необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки; 5. территориальная отдаленность больного от стационара (с учетом потенциально возможного ухудшения течения заболевания); 6. неэффективность амбулаторного лечения пациентов с частыми рецидивами НЖТ. После выписки направляется под наблюдение: кардиолога, терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), терапевта участкового цехового врачебного участка. Выписка из больницы: 1. выздоровление пациента; 2. стойкое улучшение и возможность продолжения амбулаторного лечения; 3. отсутствие показаний для стационарного лечения; 4. необходимость перевода в другое лечебное учреждение; 5. по требованию больного или законного представителя; 6. несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ при отсутствии угрозы жизни больного и здоровью окружающих. Test Пункт 1 Пункт 2 Подпункт 1 Подпункт 2 Подпункт 3 Подпункт 4