Миелодиспластический синдром. Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования

Определение Миелодиспластический синдром (МДС) Гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в ОМЛ Миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование (МДС/МПН) Гетерогенная группа заболеваний системы крови, характеризующаяся одновременным наличием признаков миелодиспластического синдрома и миелопролиферативного новообразования Этиология и патогенез В 80–90% случаев этиология МДС и МДС/МПН неизвестна В 10–15% развитию заболевания предшествовала цитостатическая и/или лучевая терапия по поводу системного поражения соединительной ткани или другого онкогематологического либо онкологического процесса Факторы, повышающие риск развития МДС и МДС/МПН Курение Контакт с бензином Инсектициды Пестициды Органические вещества Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, включающего все клеточные линии, реактивному изменению стромального микроокружения и лимфатической системы Это увеличивает пролиферативную активность и гибель клеток костного мозга Появление новых мутаций способствует дальнейшей клональной эволюции патологического клона Сопровождается уменьшением апоптоза и трансформацией в острый лейкоз Эпидемиология Заболеваемость МДС в общей популяции в Европе и США — около 4–5 случаев на 100 тыс. населения в год Более 80% пациентов с МДС — люди старше 60 лет После 60 лет частота увеличивается до 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год В Европе ежегодно диагностируют около 25 тыс. новых случаев Ожидается рост числа пациентов в ближайшие десятилетия из-за старения населения Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет Заболеваемость ХММЛ — 0,4 на 100 000 населения Увеличивается до 3,8 на 100 000 среди людей старше 80 лет Мужчины болеют чаще (0,5 на 100 000), чем женщины (0,2 на 100 000) Медиана возраста — 65–75 лет Заболеваемость аХМЛ — 1–2 случая на 100 случаев BCR-ABL-позитивного ХМЛ Медиана возраста — 70–80 лет Соотношение мужчин и женщин — 1:1 МДС/МПН-КС-Т: медиана возраста — 74 года МКБ Миелодиспластические синдромы (D46) D46.0 — Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная D46.1 — Рефрактерная анемия с сидеробластами D46.2 — Рефрактерная анемия с избытком бластов D46.4 — Рефрактерная анемия неуточненная D46.5 — Рефрактерная анемия с мультилинейной дисплазией D46.6 — Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q) хромосомной аномалией D46.7 — Другие миелодиспластические синдромы D46.9 — Миелодиспластический синдром неуточненный Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования C93.1 — Хронический миеломоноцитарный лейкоз C92.2 — Атипичный хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL-отрицательный C94.6 — Миелодиспластическое и миелопролиферативное заболевание, не классифицированное в других рубриках Классификация С 2000 г. для верификации диагноза МДС использовали классификации ВОЗ (пересмотр 2008 г.), в которую в 2017 г. внесены существенные изменения Изменение номенклатуры — исключено понятие «рефрактерная анемия», ключевым стало понятие «миелодиспластический синдром» Особенности подсчета бластных клеток в КМ от всех ядросодержащих клеток костного мозга Интерпретация увеличенного количества кольцевых сидеробластов в зависимости от мутации SF3B1 При мутации SF3B1 пороговое значение КС ≥5% При ее отсутствии или невозможности определения — ≥15% При делеции длинного плеча 5-й хромосомы допустимо выявление еще одной аномалии кариотипа, кроме аберрации 7-й хромосомы Варианты МДС по актуальным критериям ВОЗ 2017 года МДС с линейной (однолинейной) дисплазией (МДС-ЛД) МДС с мультилинейной дисплазией (МДС-МД) МДС с кольцевыми сидеробластами (МДС-КС) МДС-КС с линейной дисплазией (МДС-КС-ЛД) МДС-КС с мультилинейной дисплазией (МДС-КС-МД) МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы (МДС-5q–) МДС с избытком бластов МДС с избытком бластов-1 (МДС-ИБ-1) МДС с избытком бластов-2 (МДС-ИБ-2) МДС неклассифицируемый (МДС-Н) Классификация МДС в соответствии с 4 пересмотром ВОЗ от 2017 г. Вариант Дисплазия, количество ростков Цитопенияа, количество ростков Кольцевые сидеробласты (при мутации SF3B1), % Бластные клетки в КМ и ПК, % Особен-ности кариотипа МДС с линейной дисплазией (МДС-ЛД) 1 1–2 15 ( >5) КМ 15 ( >5) КМ <5, ПК <1, палочки Ауэра – нет Любой, если не соответствует всем критериям МДС-5q- МДС с изолированной делецией длинного плеча 5 хромосомы (МДС-5q-) 1–3 1–2 Нет или любой КМ <5, ПК <1, палочки Ауэра – нет 5q– +/–1 добавочная аномалия за исключени-ем –7/7q- МДС с избытком бластов (МДС-ИБ) МДС-ИБ-1 1–3 1–3 Нет или любой КМ <10 (5–9), ПК <5 (2–4), палочки Ауэра – нет Любой МДС-ИБ-2 1–3 1–3 Нет или любой КМ 10–19, ПК 5–19, п. Ауэра –/+ Любой МДС неклассифицируемый (МДС-Н) С 1% бластов в ПК 1–3 1–3 Нет или любой КМ 10% клеток эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков а Уровень гемоглобина 15%, то это МДС с КС и линейной дисплазией г Аномалии кариотипа, наиболее часто встречающиеся при МДС: –5/5q–, –7/7q-, изохромосома 17q/t(17p), –13/13q-, 11q-, 12p–/t(12p), 9q-, idic(X)(q13), t(11;16), t(3;21), t(1;3), t(2;11), inv(3)/t(3;3), t(6;9). Аномалии кариотипа +8, 20q-, –Y без морфологических критериев не являются поводом верифицировать МДС При патолого-анатомическом исследовании трепанобиоптатов КМ у пациентов с МДС чаще всего выявляют нормо- или гиперклеточный КМ В 10–15% случаев обнаруживается гипоплазия кроветворной ткани (МДС с гипоплазией кроветворения) В 10–15% — фиброз стромы 2–3 степени (МДС с фиброзом стромы) Эти особенности течения целесообразно отражать в клиническом диагнозе Например: МДС с избытком бластов-1, протекающий с фиброзом стромы 2 степени Например: МДС с мультилинейной дисплазией, протекающий с гипоплазией кроветворения Уточнение позволяет предположить особенности течения, определить тактику терапии, ее эффективность и вероятность прогрессии в ОЛ Классификация МДС/МПН в соответствии с 4 пересмотром ВОЗ от 2017 года Диагноз Периферическая кровь Костный мозг Клиническая картина Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) Моноциты ≥ 1,0 × 10⁹/л, моноциты ≥ 10 % бластные клетки 10% клеток в > 1 линии миелопоэза; бластные клетки 13,0 ×10⁹/л, незрелые нейтрофилы (п/мц+мц+м/мц) > 10%, дисплазия гранулоцитов, бластные клетки 10% клеток гранулоцитарного ростка -/+дисплазия >10% клеток мегакариоцитарного и/или эритроидного ростков; бластные клетки 450×10⁹/л, анизоцитоз тромбоцитов; м.б. лейкоцитоз Дизэритропоэз, кольцевые сидеробласты >15%, атипия мегакариоцитов, дисмегакарио-цитопоэз -/+ дисгранулоцитопоэз Спленомегалия, риск тромбозов, анемический синдром МДС/МПН некласси-фицированное Дисплазия+ миелопролиферативные изменения Нет предшествующей истории МДС или МПН Дисплазия+ миело-пролиферативные изменения, м.б. выраженный фиброз стромы Гепатоспленомегалия, В-симптомы, тромбоэмболические осложнения, инфекции, анемический и геморрагический синдром ХММЛ по количеству лейкоцитов делят на 2 подтипа При лейкоцитах 13×10⁹/л — миелопролиферативный ХММЛ (МП-ХММЛ) ХММЛ по количеству бластных клеток делят на 3 варианта ХММЛ-0 — бласты в КМ <5%, в крови до 1% ХММЛ-1 — бласты в КМ 5–9%, в крови 2–4% ХММЛ-2 — бласты в КМ 10–19%, в крови 5–19% При ХММЛ в 30% случаев может выявляться фиброз стромы КМ при патоморфологическом исследовании МДС и МДС/МПН, развившиеся после предшествующего цитотоксического воздействия, в классификации ВОЗ 2017 г. отнесены к миелоидным неоплазиям, связанным с предшествующей терапией (т-МДС, т-МДС/МПН) О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Миелодиспластический синдром. Миелодиспластические/ миелопролиферативные новообразования Кодирование по МКБ: D46, D46.0, D46.1, D46.2, D46.4, D46.5, D46.6, D46.7, D46.9, C93.1, C92.2, C94.6 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество» Список сокращений Алло-ТКМ – трансплантация аллогенного костного мозга АЛТ – аланинаминотрансфераза Анти-ДНК – антитела к ДНК АСЛ-О – антистрептолизин-О АСТ – аспартатаминотрансфераза АТГ – иммуноглобулин антитимоцитарный** АТ-ТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе аХМЛ – атипичный хронический миелолейкоз АЧН – абсолютное число нейтрофилов АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГИФ – гипоксией индуцированный фактор Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (АТХ: L03AA – колониестимулирующие факторы: филграстим**, ГМП- гипометилирующие препараты (АТХ: L01BC-аналоги пиримидина: азацитидин**, децитабин, цитарабин**) ГСК – гемопоэтические стволовые клетки ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБ-1 – избыток бластов-1 ИБ-2 – избыток бластов-2 ИГХ – иммуногистохимические методы ИМТ – индекс массы тела ИСТ – иммуносупрессивная терапия КИ – клинические исследования КМ – костный мозг КС – кольцевые сидеробласты КТ – компьютерная томография ЛД – линейная дисплазия ЛДГ – лактатдегидрогеназа МД – мультилинейная дисплазия МДС – миелодиспластический синдром МДС/МПН - миелодиспластическое/миелопролиферативное новообразование МДС-МПН-КСТ – миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом МДC/МПН-Н - миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое МДС-5q – МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы МДС-Н – МДС неклассифицируемый МДЦ – малые дозы #цитарабина** МОБ – минимальная остаточная болезнь МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – общая выживаемость ОЛ – острый лейкоз ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелоидный лейкоз ПК – периферическая кровь ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия ПР – полная ремиссия ПХТ – полихимиотерапия ПЦР – полимеразная цепная реакция СРБ – С-реактивный белок Т3 – трийодтиронин Т4св – тироксин свободный ТКМ – трансплантация костного мозга ТТГ – тиреотропный гормон УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ХТ – химиотерапия ХММЛ-хронический миеломоноцитарный лейкоз ЦНС – центральная нервная система ЦСА – #циклоспорин** ЧР – частичная ремиссия ЭБВ – вирус Эпштейна–Барр ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография ЭПО – эритропоэтин сыворотки ЭПСП – эритропоэзстимулирующие препараты (АТХ:В03Х - другие антианемические препараты: эпоэтин альфа** , эпоэтин бета**, дарбэпоэтин альфа**) ЭСКДК - эритроцитсодержащие компоненты донорской крови ЭхоКГ – эхокардиография EBMT – Европейское общество по трансплантации крови и костного мозга FISH – флюоресцентная in situ гибридизация Нb – гемоглобин IBMTR – Международная база данных регистров по трансплантации костного мозга IPSS – интернациональная прогностическая шкала IPSS-R – пересмотренная интернациональная прогностическая шкала MDS-CI – специфичный индекс коморбидности NCCN – Национальная общественная противораковая сеть WPSS – прогностическая шкала, основанная на ВОЗ классификации ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)