Лимфома Ходжкина

Определение Лимфома Ходжкина (ЛХ) В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание Этиология и патогенез Этиология ЛХ Неизвестна Опухолевая популяция ЛХ Клетки Ходжкина Клетки Рид-Штернберга Лакунарные клетки Мумифицированные клетки LP-клетки Микроокружение ЛХ Выраженное реактивное полиморфноклеточное микроокружение Для формирования специфического субстрата опухоли Эпидемиология Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России 2,2 случая на 100 000 населения в год 3 129 человек впервые заболевших (данные 2016 г.) Смертность от ЛХ в России 0,61 случая на 100 000 населения в год 879 умерших (данные 2016 г.) Возрастные и гендерные особенности Возникновение заболевания в любом возрасте Преимущественный интервал 16–35 лет Преобладание женщин в возрастной группе 16–35 лет в России МКБ С81 — лимфома Ходжкина C81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина C81.1 Нодулярный склероз (классической) лимфомы Ходжкина C81.3 Лимфоидное истощение (классической) лимфомы Ходжкина C81.4 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich) (классическая) лимфома Ходжкина C81.7 Другие формы (классической) лимфомы Ходжкина C81.9 Лимфома Ходжкина неуточненная Классификация Типы лимфомы Ходжкина (ЛХ) в классификации ВОЗ 2017 г. Классическая ЛХ (кЛХ) [МКБ-10 С81.1–С81.9] Нодулярная с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ) [МКБ-10 C81.0] Гистологические варианты классической ЛХ Нодулярный склероз (I и II типа) Смешанно-клеточный вариант Классический вариант с большим количеством лимфоцитов Вариант с лимфоидным истощением (редко встречается) Обязательные параметры оценки Всем пациентам Тип ЛХ и гистологический вариант кЛХ Стадия заболевания Группа риска (для кЛХ) Для определения тактики лечения и прогноза Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика различных вариантов ЛХ подробно изложена в разделе Дополнительная информация Подробная информация о группах риска представлена в разделе Дополнительная информация Клиническая картина Клинические симптомы заболевания Увеличение периферических лимфоузлов Бессимптомное течение Симптомы интоксикации (В-симптомы) Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления Ночные профузные поты Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев Интермиттирующая лихорадка Кожный зуд До расчесов Симптомы при массивном поражении средостения Боль в груди Кашель Одышка Симптомы сдавления верхней полой вены Боли в пораженных лимфатических узлах После приема алкоголя Крайне редкий, но характерный и устойчивый симптом Диагностика Методы диагностики заболевания и связанных состояний Ограниченная доказательная база ряда методов в связи с отсутствием профильных клинических исследований Необходимые элементы обследования пациента Для установления диагноза Для выбора тактики лечения Обоснование применения методов с низким УДД и УУР Отсутствие более эффективных и доказанных методов на текущий момент Критерии установления диагноза/состояния Морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала Формулировка диагноза в соответствии с классификацией опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. Лечение Индивидуализация тактики лечения Учет нестандартных проявлений болезни и сочетания с другими патологиями Коррекция алгоритмов выбора оптимальной тактики диагностики и лечения Для обеспечения персонализированного подхода к терапии Критерии начала каждого цикла терапии Общее удовлетворительное состояние пациента Гранулоциты > 1х10^9/л Тромбоциты > 100х10^9/л Пациентам с цитопенией, обусловленной поражением костного мозга, специфическая терапия возможна и при более низких показателях, в этих случаях должна быть обеспечена соответствующая сопроводительная терапия Рекомендации по редукции доз или увеличению промежутков при проведении миелосупрессивной цитостатической терапии Нарушение режима лечения (увеличение межцикловых интервалов, снижение доз химиопрепаратов) приводит к: Уменьшению эффективности лечения Уменьшению времени без прогрессирования болезни Уменьшению общей выживаемости пациентов Первичная и вторичная профилактика нейтропении достигается применением Г-КСФ С целью четкого соблюдения режима лечения при интенсивных схемах ХТ первой и второй линии Лечение ХТ следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой Если в день введения противоопухолевых препаратов уровень нейтрофилов >1×10*9/л и тромбоцитов >100×10*9 Если пик падения уже пройден При проведении интенсивных схем ХТ, требующих первичной профилактики ФН, при использовании дискретных форм Г-КСФ, если необходимый уровень нейтрофилов не достигается к плановому дню введения противоопухолевых препаратов (15 день от начала предыдущего цикла для схем ВЕАСОРР-14, ЕАСОРР-14 и BV-AVD и 21 день для схемы ВЕАСОРР-эскалированный) Введение дискретных Г-КСФ продолжается в прежних дозах до достижения уровня нейтрофилов >1×109 при ежедневном контроле анализов крови Далее исследование крови повторяется через день Лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров В случае удлинения интервала при использовании пролонгированных форм Г-КСФ дополнительное введение дискретных Г-КСФ может рассматриваться только при значительном удлинении интервала — более 7 дней Если показатели крови восстанавливаются в течение последующих 14 дней, следующий цикл проводится в полных дозах Если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, в случае повторной отсрочки цикла вследствие миелотоксичности более 10 дней, проводится снижение доз препаратов до 75% от исходной дозы Кроме доз винкристина**, блеомицина** и преднизолона** Если к плановому дню введения противоопухолевых препаратов необходимый уровень тромбоцитов не достигается, в дальнейшем исследование крови повторяется на 3, 7, 10 и 14 дни Лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров Если показатели крови восстанавливаются в течение дополнительных 14 дней, цикл проводится в полных дозах Если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, в следующем цикле производится редукция доз по той же схеме, как и при длительной нейтропении Такая же тактика первичной профилактики ФН, редукции доз и удлинения интервалов применяется при проведении лечения по схемам второй линии с высоким (>20%) риском фебрильной нейтропении: ESHAP, BV-ESHAP, DHAP, BV-DHAP, ICE, BV-ICE, IGEV, BV-IGEV, IEP, GemOX, BeGEV Показаниями для назначения Г-КСФ с целью вторичной профилактики ФН при проведении лечения по схемам с промежуточным риском ФН (<20%): Эпизод фебрильной нейтропении с удлинением интервала или инфекция на фоне нейтропении в интервале после предшествующего цикла ХТ Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего цикла химиотерапии Нейтропения, не позволяющая начать химиотерапию c удлинением интервала более 14 дней на предшествующем цикле Невозможность изменить протокол лечения (редукция доз противоопухолевых препаратов ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами химиотерапии) Факторы, повышающие риск ФН (≥1): Возраст более 65 лет Тяжелые сопутствующие заболевания Гемоглобин менее 12 г/дл Недостаточное питание ФН в анамнезе Отсутствие антимикробной профилактики Плохое общее состояние Открытые раны или раневая инфекция Женский пол Цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга Основания для прекращения лечения по протоколу Прогрессирование заболевания Появление токсических эффектов, не позволяющих продолжать ХТ в необходимом объеме Сроки начала лучевой терапии (ЛТ) Период от 2 до 4 недель после окончания химиотерапии (не позднее 6 недель) Алгоритмы действий врача Первая линия терапии пациентов с кЛХ старше 18 лет Первая линия терапии детей и подростков до 18 лет с кЛХ Лечение рецидивов кЛХ Реабилитация Комплексная реабилитация и поддерживающая терапия УДД 5 УУР C Всем пациентам с ЛХ на всех этапах терапии заболевания и после завершения лекарственного лечения Отсутствие специальных методов реабилитации при ЛХ Комплексный характер реабилитации пациентов с ЛХ Охват медицинских, социально-психологических аспектов адаптации пациента к нормальной жизни Обязательное участие социальных работников и медицинских психологов помимо медицинской помощи Принципы разработки программ реабилитации Индивидуальный подход Учет выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения в рамках соответствующих нозологий Профилактика и ДН Методов профилактики ЛХ не существуют Соблюдение предписаний врача-гематолога или врача-онколога , избегание провоцирующих заболевание факторов, изменение видов и условий труда на невредные и облегченные, ограничение инсоляции и физиотерапевтических методов лечения, женщинам детородного возраста в полной ремиссии заболевания придерживаться тактики планирования беременности УДД 5 УУР C Всем пациентам с ЛХ на протяжении всей жизни пациента Диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года — каждые 6 месяцев,в дальнейшем — ежегодно, после 5 лет — каждые 2 года УДД 5 УУР C Взрослые пациенты, завершившие лечение по поводу ЛХ с достижением ПР Тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента Рентгенологический контроль органов грудной клетки УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов Исследование функции сердца и легких Пациентам, получавшим антрациклины и блеомицин** в сочетании с облучением средостения Диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по графику, представленному в табл. 5.1 УДД 5 УУР C Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу ЛХ (время от окончания лучевой терапии) Обследование 1-ый год 2-ой год 3-ий год 4-ый год 5-ый год 6-ой год Визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая и аускультация терапевтическая 4–8х 4–8х 4х 2х 2х Индивидуально Общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов 4х 4х 2х 2х 2х Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФВД) 1х Индивидуально Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное) 4х 4х 2х 2х 2х Спиральная КТ шеи/КТ органов грудной полости для I–II + КТ органов брюшной полости/органов малого таза для III–IV стадий, МРТ 2х 2–1х 1х 1х 1х Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови 1х 1х 1х 1х 1х Регистрация электрокардиограммы/Эхокардиография 1х 1х Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и при необходимости — прием врача-эндокринолога первичный ежегодно в течение 5 лет УДД 5 УУР C Всем пациентам, достигшим ПР после лечения по поводу ЛХ, включавшего лучевую терапию на область шейно-надключичных лимфатических коллекторов Скрининг поздних эффектов терапии (см. табл. 5.2), скрининг органных осложнений проведенного лечения (см. табл. 5.3) и скрининг по кардиотоксическим эффектам (в зависимости от проведенного лечения и возраста пациента — см. табл. 5.4) УДД 5 УУР C Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии 1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.) • Осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания) (Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный) • Ежемесячное самообследование молочных желез • Общий (клинический) анализ крови + исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) • Прицельная рентгенография органов грудной клетки/Спиральная КТ шеи/КТ органов грудной полости для I–II + КТ органов брюшной полости/органов малого таза для III–IV стадий • Регистрация ЭКГ/эхоКГ/ Холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование уровня лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови, Исследование уровня общего эстрадиола в крови / Исследование уровня общего тестостерона в крови, Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови 2 год от окончания терапии • Осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес. (Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный) • Ежегодно — исследование молочных желез, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и гормонального статуса 3 год от окончания терапии Осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес. (Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный) • Ежегодно — исследование молочных желез, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и гормонального статуса 4 год от окончания терапии То же 5 год от окончания терапии Переход под наблюдение в катамнестическую службу Скрининг органных осложнений проведенного лечения Рак молочной железы Самообследование ежемесячно после пубертата + клиническое обследование ежегодно, начиная с пубертата. Маммография через 8 лет после лучевой терапии или с 25-летнего возраста Болезни щитовидной железы Пациенты после облучения 25 Гр и выше — группа риска развития узлов и рака, после уже 20 Гр — риск гипотиреоза. Ежегодный осмотр и исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови для всех Болезни легких Пациенты после облучения гр. клетки и блеомицина** — группа риска. прицельная рентгенография органов грудной клетки и исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФВД) базово, перед любым наркозом и по потребности (симптоматика) Другие опухоли Все те, кто получал лучевую терапию — в группе риска рака кожи. Ежегодный осмотр с напоминанием о солнцезащитных мероприятиях Бесплодие или недостаточность яичников Выше всего риск у мужчин, получавших 3 или более циклов с прокарбазином**, более 7,5 г/м циклофосфамида** или облучение таза/яичек Менархе чаще всего наступает, но изменение уровней лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола могут говорить о незрелой функции яичников. У мужчин редко снижен тестостерон, даже если они бесплодны и фолликулостимулирующий гормон повышен Скрининг по кардиотоксическим эффектам Функция сердца Возраст Облучение средостения Доза антрациклинов и родственных соединений ЭхоКГ 200 мг/м2 Раз в год 1–4 лет + любая Раз в год – 300 мг/м2 Раз в год > 5 лет + 300 мг/м2 Раз в год – 300 мг/м2 Раз в год Организация медицинской помощи Показания для плановой госпитализации Начало специфической терапии Плановое продолжение специфической терапии Диагностические процедуры, требующие стационарных условий Показания для экстренной госпитализации Осложнения основного заболевания, требующие специфического лечения в условиях стационара Осложнения специфической терапии, угрожающие жизни пациента и требующие соответствующего лечения в условиях стационара Показания к выписке пациента из стационара Окончание специфической терапии, при отсутствии осложнений специфической терапии, угрожающих жизни пациента Перевод пациента в профильную медицинскую организацию - после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами принимающей организации Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. У пациента с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов Да/Нет 2. У пациента с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ при первичном или повторном приеме, перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови Да/Нет 3. У пациента при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания выполнена компьютерная томография шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием) либо (при наличии противопоказаний к КТ либо при невозможности выполнения КТ) прицельная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 4. Пациенту с подозрением на ЛХ выполнена биопсия (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза Да/Нет 5. Пациенту с ЛХ после 2 и 4 циклов химиотерапии, после окончания химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы лечения выполнена оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями ответа на лечение лимфом Да/Нет Информация для пациента Лимфомы Опухоли из лимфоидных клеток Большая группа, включающая более 30 разных заболеваний, которые отличаются по проявлениям, течению и ответу на лечение Лимфома Ходжкина (ЛХ) Заболеваемость в любом возрасте Пик от 16 до 34 лет Дети и взрослые старше 55 лет, также могут заболеть ЛХ Диагностика лимфомы Ходжкина Исследование пораженной ткани, полученной при биопсии Обнаружение типичных клеток Березовского-Штернберга-Рид Иммунофенотипирование позволяет точно идентифицировать опухолевые клетки по маркерам на их поверхности Прогноз заболевания - излечение более 80% заболевших Признаки и симптомы лимфомы Ходжкина Отсутствие специфических, характерных только для ЛХ симптомов Сходство с затянувшейся респираторной инфекцией Наиболее распространенные признаки: Безболезненное увеличение лимфоузлов (чаще на шее) Лихорадка (обычно до 37,5 °C по вечерам), не объяснимая инфекцией Обильная потливость, особенно по ночам Необъяснимая потеря веса Необычная утомляемость и слабость Редкие и специфические жалобы: Дискомфорт за грудиной (при локализации в средостении) Мучительный кожный зуд Боли в увеличенных лимфоузлах после приема алкоголя (встречаются у 5% пациентов) Лечение и организация помощи Амбулаторный формат обследования и лечения (в большинстве случаев) Комбинированная терапия (химиотерапия в сочетании с лучевой терапией) Высокодозная терапия и трансплантация собственного костного мозга или стволовых клеток (в определенных обстоятельствах) Лучевая терапия как единственный метод практически не используется О рекомендации Оригинальная версия - Лимфома Ходжкина Кодирование по МКБ: C81 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Российское профессиональное общество онкогематологов, Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество" Список сокращений GTV — макроскопический объем опухоли CTV — клинический объем мишени PTV — планируемый объем мишени АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза аутоТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВДХТ — высокодозная химиотерапия ГКС — глюкокортикоиды (группа H02AB по АТХ классификации) Г-КСФ — колониестимулирующие факторы (L03AA) ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома кЛХ — классическая лимфома Ходжкина КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛТ — лучевая терапия ЛХ — лимфома Ходжкина МНО — международное нормализованное отношение МПИ — международный прогностический индекс НЛПЛХ — нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина РФП — Радиофармацевтические средства для диагностики новообразований ПР — полная ремиссия ПЭТ/КТ — позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией СОД — суммарная очаговая доза СОЭ — скорость оседания эритроцитов ХТ — химиотерапия ** — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # — препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл) ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография GTV — макроскопический объем опухоли CTV — клинический объем мишени PTV — планируемый объем мишени АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза аутоТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВДХТ — высокодозная химиотерапия ГКС — глюкокортикоиды (группа H02AB по АТХ классификации) Г-КСФ — колониестимулирующие факторы (L03AA) ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома кЛХ — классическая лимфома Ходжкина КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛТ — лучевая терапия ЛХ — лимфома Ходжкина МНО — международное нормализованное отношение МПИ — международный прогностический индекс НЛПЛХ — нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина РФП — Радиофармацевтические средства для диагностики новообразований ПР — полная ремиссия ПЭТ/КТ — позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией СОД — суммарная очаговая доза СОЭ — скорость оседания эритроцитов ХТ — химиотерапия ** — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # — препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл) ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография