Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами

Определение Перипротезная инфекция (ППИ) Острая или хроническая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза Частный случай имплантат-ассоциированной инфекции Синонимы: инфекция протезированного сустава, периимплантная инфекция, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава Перелом-ассоциированная инфекция (ПАИ) Острый или хронический инфекционный процесс в области перелома костей, элементов остеосинтезирующего устройства и окружающих тканей Частный случай имплантат-ассоциированной инфекции Синонимы: остеосинтез-ассоциированная инфекция, инфицированный псевдоартроз, периимплантная инфекция, послеоперационный остеомиелит, посттравматический остеомиелит, инфекция области хирургического вмешательства после остеосинтеза Стандартное определение случая ИАИ, как ИОХВ Существуют разногласия в терминологии Развитие любой ИАИ - частный случай ИОХВ Является инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи Инкубационный период ИОХВ при наличии имплантата в месте операции 1 год и более Согласно СанПиН 3.3686-21 Мнение профессионального сообщества врачей-травматологов-ортопедов РФ и большинства стран Стандартное определение ИОХВ при наличии имплантата , как послеоперационного осложнения В срок 90 дней после операции Преимущественно эндогенный путь инфицирования Риск развития любой ИАИ сохраняется в течение всего времени установки имплантата При наличии эндопротеза — пожизненно Имплантат-ассоциированная инфекция соответствует следующим критериям Наличие связи с хирургическим вмешательством Отсутствие закономерного развития основного заболевания Срок развития инфекции до 90 дней Является послеоперационным инфицированием Срок развития инфекции более 90 дней Классификация как эндогенное инфицирование Гематогенное, лимфогенное, контактное или путем транслокации Вовлечение в гнойный процесс периимплантных тканей Охват костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи Кроме того необходимо наличие хотя бы одного дополнительного признака Свищевой ход, идущий в полость сустава Гнойное отделяемое из дренажа Из полости протезированного сустава Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани Полученных асептически из области протезированного сустава Количество лейкоцитов >3000 /мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов >70% В суставном аспирате при цитологическом исследовании (дополнительно для ППИ) Обнаружение признаков инфекции При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при микробиологическом, патолого-анатомическом или рентгенологическом исследовании Вовлечение области протезированного сустава или области перелома и остеосинтеза Этиология и патогенез Ведущие возбудители ИАИ Стафилококки (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) Роль S. epidermidis в развитии инфекции Ограниченный набор вирулентных свойств в норме Не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме Иммунореактивность снижается при Травмах и хирургическом стрессе Операции эндопротезирования и реконструкции костей Массивной кровопотере Это способствует проявлению вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами Развивается гнойно-септическая инфекция Проблемные штаммы для лечения Метициллинорезистентные (MR) штаммы S. aureus (MRSA) Метициллинорезистентные (MR) штаммы S. epidermidis (MRSE) Механизмы патогенности стафилококков Формирование многоуровневых микробных биопленок на поверхности искусственных имплантатов Затруднение диагностики ИАИ Снижение эффективности антибактериальной терапии (включая препараты против MR-штаммов) Колонизация клеток хозяина Проникновение в остеобласты Проникновение в иммунные клетки (макрофаги и нейтрофилы) Другие возбудители ортопедической инфекции Грамположительные микроорганизмы Стрептококки Стафилококки Доля в этиологической структуре в среднем 10% Грамотрицательные микроорганизмы Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Proteus spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Доля в структуре 8-10% случаев Полимикробная инфекция Причина ИАИ в 16-32% случаев Особенности патогенеза и причины неудач терапии Физиологические и анатомические особенности костей Участие микробных биопленок Формирование на имплантатах Формирование на биологических тканях (отломки костей, секвестры при остеомиелите) Наличие микроорганизмов в зоне перелома Замедляет сращение и стимуляцию резорбции кости Ведет к формированию псевдоартрозов Нестабильности синтезирующего устройства Молекулярные механизмы потери костной ткани Накопление мембранного белка RANKL Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand К лючевой фактор дифференцировки и активации остеокластов. Экспрессия RANKL на Т-лимфоцитах Активация Т- лимфоцитов Производство цитокина Повышение остеокластогенеза Потеря костной ткани Существенное влияние вида возбудителя на выбор лечения Роль грамотрицательных бактерий Незначительная доля в общем спектре Существенное осложнение прогноза на выздоровление Нарастающая мировая устойчивость к антибиотикам Идентификация трудноизлечимых возбудителей (DTT — «Difficult-To-Treat») Вызывают трудноизлечимую перипротезную инфекцию DTT микроорганизмы Рифампицин-устойчивые стафилококки Фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии Грибы ( Candida spp. ) Особенности терапии при DTT Отсутствие системных антибиотиков, оказывающих эффект на DTT в составе биопленок Выбор длительного интервала (≥ 6 недель) между санирующей операцией и реимплантацией Или применение альтернативных методов хирургического лечения Резекционная артропластика тазобедренного сустава и мышечная пластика несвободным мышечным лоскутом m. Vastus lateralis Чувствительные к рифампицину метициллиноустойчивые стафилококки Не относят к проблемным возбудителям В отношении сформированных ими биоплёнок эффективна комбинированная терапия Включающая ванкомицин или даптомицин в сочетании с рифампицином Эпидемиология Гнойно-септические осложнения (ППИ и ПАИ) Значительное влияние на На систему здравоохранения Пациента Лечащего врача Имплантированные инородные тела как пожизненный фактор риска Развития бактериальной инфекции Грибковой инфекции Различия использования имплантатов в ортопедии Внутренние фиксаторы при переломах Временное использование Возможность удаления после сращения кости Компоненты эндопротеза Необратимое замещение поврежденного сустава Статистика инфекционных осложнений после остеосинтеза Вариативность частоты инфицирования: от 1,8% до 27% Зависимость от локализации и типа перелома Группы риска по частоте инфицирования Закрытые и открытые переломы типа Густило I (1,8%) Тяжелые высокоэнергетические открытые переломы нижних конечностей (27%) Наиболее частое поражение большеберцовой кости Предрасполагающие факторы возникновения инфекции Сопутствующие заболевания и состояния Сахарный диабет Атеросклероз Алкоголизм Ожирение Образ жизни и демография Курение Преклонный возраст Местные факторы Нарушение целостности кожных покровов над переломом ППИ в структуре ревизий Основная причина ревизионных операций после эндопротезирования коленного сустава Третья по частоте причина ревизий после эндопротезирования тазобедренного сустава Значительная доля расходов учреждений здравоохранения Факторы, осложняющие решение проблемы Разнообразные клинические проявления ППИ Множество факторов, влияющих на инфекционный процесс и эффективность лечения Скудные данные рандомизированных контролируемых исследований Основные факторы риска развития ППИ Сопутствующие заболевания Сахарный диабет Инфекция мочевыделительной системы ВИЧ-инфекция Онкологические заболевания Хронические болезни почек в стадии декомпенсации Ожирение Анамнез Предшествующие операции в области эндопротезирования Риски и частота осложнений Частота после первичного эндопротезирования Варьируется в пределах 0,3–2,2% Риск при повторных (ревизионных) операциях Возрастает до 5,9–13,6% Частота рецидивов при лечении существующей ППИ Составляет 23,2–31,5% Пожизненный риск Сохранение риска гематогенной инфекции при наличии постоянного имплантата МКБ T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации) T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов Классификация До настоящего времени нет единой классификации ни ППИ, ни ПАИ, объединяющей все необходимые признаки, которые лечащий доктор должен учитывать в ходе лечения. Классификация ППИ Классификация по глубине расположения процесса Поверхностная ППИ Включение кожи и подкожной клетчатки Глубокая ППИ Вовлечение периимплантных тканей Поражение костной ткани, фасциального и мышечного слоев Разделение ИОХВ, включая ППИ, на поверхностную и глубокую Позволяет своевременно диагностировать поверхностную ИОХВ Уменьшить хирургическое вмешательство до иссечения пораженных мягких тканей в пределах фасции Отказаться от ревизии эндопротеза с сохранением функционирующего имплантата Глубокая ИОХВ Всегда требует ревизии эндопротеза Методику операции выбирают индивидуально в каждом конкретном случае Классификация по пути инфицирования Экзогенная ППИ (послеоперационная) Интраоперационная контаминация раны или эндопротеза Основной путь развития в течение 90 дней после операции Рассматривается как осложнение операции Эндогенная ППИ Гематогенный или лимфогенный путь из очагов инфекции Транслокация из просвета кишки Пожизненный риск развития при наличии имплантата Классификация по патогенезу (Zimmerli W., 2014) Острая ППИ Хроническая ППИ Обоснование разделения Учет степени зрелости микробных биопленок Зависимость от срока манифестации и длительности симптомов Выбор оптимального хирургического вмешательства Классификация перипротезной инфекции по Zimmerli W. (2014) с дополнениями Li at al. (2018) Характеристики Тип перипротезной инфекции Патогенез Послеоперационная ( 4 недель после операции (отсроченная, низко-вирулентная) Гематогенная (>90 сут. после операции) Острая 3 недель с момента манифестации симптомов Зрелость биопленки Острая незрелая Хроническая зрелая Хирургическое лечение Острая Санация инфекционного очага с заменой всех мобильных и сохранением фиксированных компонентов эндопротеза Хроническая Полное удаление эндопротеза (одно-, двух- или многоэтапная замена) Классификация D.T. Tsukayama (1996) Основана на времени манифестации и механизме инфицирования Недостаток: отсутствие критерия периода существования инфекции до оказания помощи Невозможность выбора адекватной тактики и некорректность применения в РФ Классификация McPherson E.J. (2002) Учитывает состояние пациента и статус мягких тканей Временная характеристика не соответствует современному патогенезу Не рекомендуется для широкого применения Классификация ПАИ Определение ПАИ Инфекция в результате травм и их лечения Отсутствие общепризнанной согласованной классификации на текущий момент Классификационные критерии ПАИ по глубине Поверхностная Поражение кожи и мягких тканей до фасции Глубокая Подфасциальное поражение мягких тканей и кости Классификация по времени манифестации Острая инфекция До 2 недель после операции Наибольшая практическая значимость для выбора тактики Отсроченная инфекция 3–10 недель после операции Поздняя инфекция Более 10 недель после операции Факторы, определяющие тактику лечения Вид остеосинтеза Погружной Наружный Стабильность фиксации Стабильный Нестабильный Состояние костной ткани Наличие или отсутствие консолидации перелома Наличие клинико-рентгенологических признаков костной мозоли Классификация-ICS Romano с соавторами, 2011 Классификация хронического остеомиелита Cierny-Mader (1985 г.) Актуальна в настоящее время Включает оценку Локального статуса тканей в области остеосинтеза Общее состояние больного Использование всех вышеперечисленных характеристик ПАИ Позволяют получить наиболее полную информацию о клинической ситуации и принять решение о тактике лечения О рекомендации Оригинальная версия - Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами Кодирование по МКБ: T84.5, T84.6, T84.7, Z96.6 Год утверждения (частота пересмотра): Пересмотр не позднее: Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АЛТ – аланинаминотрансфераза АБП – антибактериальный препарат системного действия (АТХ J01) АБТ – антибактериальная терапия АТХ – анатомо-химическая классификация В/в – внутривенно В/м – внутримышечно ГИОХВ - глубокая инфекция области хирургического вмешательства Гр(+) – грамположительные микроорганизмы Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы ЖВНЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ИАИ – имплантат-ассоциированная инфекция КС – коленный сустав МНН – международное непатентованное наименование МО – медицинская организация МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А) ПАИ – перелом-ассоциированная инфекция ПКТ – прокальцитонин ППИ – перипротезная инфекция РСЭП – ревизия с сохранением эндопротеза реОс – ревизионный остеосинтез реЭП – ревизионное эндопротезирование РХО – расширенная хирургическая обработка СКТ – спиральная компьютерная томография ССВР – синдром системной воспалительной реакции ПММА – полиметилметакрилат СРБ – С-реактивный белок СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТБС – тазобедренный сустав ТЭВ – трудные для эрадикации возбудители УЗИ – ультразвуковое исследование ЭП – эндопротезирование MRS – метициллинорезистентные стафилококки MRSA – метициллинорезистентный S. aureus MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis MS – метициллиночувствительный MSSA – метициллиночувствительный S. aureus MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк