Идиопатический легочный фиброз

Определение Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) Особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или компьютерно-томографическим (КТ) паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) Гистологический паттерн ОИП Наличие фибробластических фокусов Интерстициального хронического воспаления Фиброза преимущественно в зонах бронхиоло-альвеолярных переходов, в подплевральных/парасептальных зонах с формированием «сот» Паттерн ОИП при высокоразрешающей КТ (ВРКТ) органов грудной клетки Распространенные двухсторонние ретикулярные изменения Признаки «сотового легкого» и/или Тракционных бронхоэктазов с преобладанием изменений в кортикальных и базальных отделах легких На ВРКТ выявлены усиленные ретикулярные затемнения и очаговые субплевральные участки сотовой структуры у пациента с идиопатическим легочным фиброзом. Сотовая структура – скопления кистозных воздушных пространств диаметром приблизительно от 3 до 10 мм, обычно расположенных субплеврально. Участки сотовой структуры обозначены овалами. Источник: Talmadge E King, Jr,. Clinical manifestations and diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Jul 14, 2025 Этиология и патогенез Этиология ИЛФ неизвестна, определены некоторые факторы риска, связанные с ИЛФ Курение Один из наиболее частых факторов риска, для которых доказана достоверная связь с ИЛФ Значимость данного фактора риска возрастает у пациентов с анамнезом курения более 20 пачек-лет Внешнесредовые ингаляционные воздействия, не связанные с курением Повышенный риск развития ИЛФ ассоциируется с широким спектром неорганических и органических пылей В частности, с металлической, древесной и каменной пылью В качестве потенциального фактора риска рассматривается ингаляционное воздействие органической пыли (растительная или животная) в сельском хозяйстве или в быту Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) Взаимосвязь между ГЭР и ИЛФ окончательно не доказана Метаболические (эндокринные) расстройства Сахарный диабет, гипотиреоз Встречаются значительно чаще среди больных ИЛФ и рассматриваются как независимый фактор риска для этого заболевания Генетические факторы Около 5% всей популяции больных ИЛФ имеют семейный легочный фиброз (среди кровных родственников) Наиболее часто (у 34% больных с семейным легочным фиброзом и у 38% пациентов с ИЛФ) встречается мутация МUС5B Реже (в 25% случаев ИЛФ и в 15% случаев семейного легочного фиброза) мутации генов, связанных с теломеразой (TERT, TERC, DKC1, TINF2, RTEL1, PARN) и вызывающие укорочение теломерных участков В 3%, в основном при семейном легочном фиброзе, — мутации в генах сурфактантных протеинов С (SP-C) и A2 (SP-A2) Варианты генов, ассоциированные с ИЛФ, и их предполагаемая роль в патогенезе ИЛФ. Гены, ассоциированные с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ), сгруппированы по их доказанному или предполагаемому влиянию на различные клеточные функции, участвующие в патогенезе ИЛФ. Источник: Ganesh Raghu, MDSydney Montesi. Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Mar 03, 2025 В основе патогенеза ИЛФ лежат повторные микроповреждения альвеолярного эпителия с нарушением механизмов его регенерации Концептуальный патогенез идиопатического легочного фиброза: ключевая роль фибробластов. У генетически предрасположенного хозяина (например, при мутации/дефиците теломеразы) рецидивирующее повреждение приводит к повреждению альвеолярного эпителия и базальной мембраны, активируя клетки альвеолярной стенки к высвобождению провоспалительных цитокинов и хемокинов, включая ФНО-альфа, ИЛ-1 и МСР-1. Эти растворимые медиаторы могут активировать резидентные и/или привлекать циркулирующие клетки, включая фиброциты, тем самым поддерживая ответ на рецидивирующие повреждения. Профиброгенные молекулы, такие как PDGF и TGF-бета, также секретируются воспалительными, эпителиальными и эндотелиальными клетками. Фибробласты реагируют на эти изменения несколькими способами: они могут увеличиваться в числе, дифференцироваться в миофибробласты и активно синтезировать коллаген; или могут подвергаться дальнейшей дифференцировке, что приводит к экспрессии уникальных рецепторов на поверхности клеток. Повышенный синтез коллагена в сочетании с замедлением его деградации приводит к избыточному и аномальному отложению коллагена. Образующиеся агрегаты, состоящие из мезенхимальных клеток и вновь синтезированного коллагена, называются «фиброзными очагами». Прогрессирующее отложение внеклеточного матрикса приводит к нарушению структуры лёгких с потерей площади капиллярной поверхности и единиц газообмена; образующееся ячеистое фиброзное лёгкое не имеет потенциала к регенерации и восстановлению. Источник: Ganesh Raghu, MDSydney Montesi. Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Mar 03, 2025 Это приводит к Патологической реэпителизации Пролиферации фибробластов Синтезу избыточного количества экстрацеллюлярного матрикса В результате нормальная легочная паренхима постепенно замещается фиброзной тканью Микрофотографии гистологических признаков обычной интерстициальной пневмонии лёгкого при ИЛФ. Фиброзные очаги (стрелки) являются отличительными признаками обычной интерстициальной пневмонии (слева: окраска H и E; справа: трихромная окраска по Массону – коллаген окрашен в синий цвет). Источник: Ganesh Raghu, MDSydney Montesi. Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Mar 03, 2025 Эпидемиология В последние годы число больных ИЛФ увеличилось Показатели заболеваемости и распространенности ИЛФ в исследованиях разных авторов существенно отличаются Это можно объяснить отсутствием четких и общепринятых диагностических критериев, как рентгенологических, так и морфологических, отличиями в дизайнах исследований (разные определения ИЛФ, разный возрастной состав пациентов) и др. Заболеваемость ИЛФ зависит от возраста: болезнь возникает чаще в шестом и седьмом десятилетиях жизни Большинство заболевших – курильщики или экс-курильщики; мужчины болеют несколько чаще, чем женщины Заболеваемость ИЛФ – от 6,8 до 63 случаев на 100 000 населения в зависимости от используемого определения ИЛФ Распространенность ИЛФ в Российской Федерации – около 8-12 случаев на 100 000 населения Заболеваемость ИЛФ – 4-7 случаев на 100 000 населения МКБ Другие интерстициальные легочные болезни (J84) Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84.1) Классификация Клиническая классификация ИЛФ отсутствует По сочетанию специфических компьютерно-томографических и морфологических паттернов Подтвержденный ИЛФ – наличие паттерна типичной ОИП у больного старше 60 лет при отсутствии клинически значимых внешнесредовых и лекарственных воздействий и отсутствии системных заболеваний соединительной ткани; соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов Вероятный ИЛФ – соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов Комбинация легочного фиброза с эмфиземой Пример формулировки диагноза Интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз. Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность Интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз (комбинация легочного фиброза с эмфиземой). Буллезная эмфизема верхних отделов обоих легких. Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность О рекомендации Оригинальная версия - Идиопатический легочный фиброз Кодирование по МКБ: J84.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Пересмотр не позднее: 2023 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское респираторное общество Список сокращений ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких ИИП - идиопатические интерстициальные пневмонии ИЛФ - идиопатический легочный фиброз ОИП - обычная интерстициальная пневмония НСИП - неспецифическая интерстициальная пневмония КЛФЭ - комбинация легочного фиброза и эмфиземы ППФЭ - плевропаренхимальный фиброэластоз СЗСТ - системное заболевание соединительной ткани ИЗЛ-ЗСТ - интерстициальное заболевание легких, связанное с системным заболеванием соединительной ткани ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс КТ - компьютерная томография органов грудной клетки ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография органов грудной клетки ДИ - доверительный интервал ХБЛ - хирургическая биопсия легкого БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж ДАП - диффузное альвеолярное повреждение АНА - антинуклеарные антитела СРБ - С-реактивный белок РФ - ревматоидный фактор АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду ММП - матричная металлопротеиназа КФК - креатинфосфокиназа ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЖЕЛ - жизненная емкость легких ОЕЛ - общая емкость легких ООЛ - остаточный объем легких DLco - диффузионная способность легких для монооксида углерода ДЛА - давление в легочной артерии срДЛА - среднее давление в легочной артерии МКЗР - минимальная клинически значимая разница 6-МТ - тест с 6-минутной ходьбой 6-МР - 6-минутное расстояние ГКС - глюкокортикостероиды ЛГ - легочная гипертензия ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ОАС - обструктивное апноэ сна ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ДКТ - длительная кислородотерапия ХБЛ - хирургическая биопсия легкого ИВЛ - инвазивная вентиляция легких НВЛ - неинвазивная вентиляция легких ОДН - острая дыхательная недостаточность МПО - многопрофильное обсуждение УУР - уровень убедительности рекомендаций УДД - уровень достоверности доказательств ОШ - отношение шансов ДИ - доверительный интервал