Целиакия

Определение Целиакия Иммуноопосредованное системное заболевание, возникающее в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами. Характеризуется Широкой комбинацией глютен-зависимых клинических проявлений Повышением в сыворотке концентрации специфических антител (anti-tTG, EMA, anti-DGP) Наличием гаплотипов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 и энтеропатии Этиология и патогенез Основной этиологический фактор — глютен (клейковина), белковый компонент некоторых злаковых культур Токсичны для больных растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины) Объединяемые названием «глютен» Глиадины — полипептидные цепи с высоким содержанием глютамина и пролина Это определяет их устойчивость ко всем желудочным, панкреатическим и кишечным протеиназам Гомологи глиадинов присутствуют во всех токсичных при целиакии зерновых и отсутствуют в нетоксичных злаках Целиакия расценивается как генетически детерминированное заболевание Среди ближайших родственников больных частота целиакии составляет 20% Конкордантность среди монозиготных близнецов достигает 86% Доказана ассоциация с антигенами HLA на хромосоме 6p21 Гаплотип HLA-DQ2 выявляется у 90–95% пациентов, HLA-DQ8 — у остальных 5–10% Отсутствие типичных для целиакии аллелей делает развитие заболевания крайне маловероятным Центральное событие патогенеза — презентация пептидов глиадина в составе молекул HLA-DQ2/DQ8 глютен-специфическим CD4+ T-лимфоцитам с развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) Тканевая трансглютаминаза-2 (TG) катализирует деамидирование с заменой глутамина на глутаминовую кислоту В молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, повышающие аффинность пептидов к DQ2 и DQ8 и способствующие соединению HLA-молекулы с рецепторами T-лимфоцитов Презентация пептидов глиадина T-лимфоцитам в составе молекул HLA Активированные CD4-клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, IL10, IL15, IL21), повреждающие энтероциты Стимулируют B-лимфоциты к продукции антител к глиадину (AGA), тканевой трансглютаминазе (anti-TG) и структурам СОТК (эндомизию, EMA) Антитела попадают в системную циркуляцию и выявляются при серологическом исследовании Иммунопатологический ответ при целиакии Провоспалительные цитокины с током крови распространяются далеко за пределы кишечника Иммунные комплексы выявляются как в СОТК, так и в других органах и тканях Печени Головном мозге Периферических нервах Лимфатических узлах Почках Коже Это определяет многообразие (системность) клинических проявлений целиакии Целиакия — мультифакториальное заболевание Наряду с генетической предрасположенностью и токсическим действием глютена определённое значение имеют средовые факторы, роль которых продолжает изучаться Эпидемиология Частота целиакии в странах Европы и Северной Америки достигает 1% (1:100) Скрининговые сплошные эпидемиологические исследования последних 35 лет Соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13 Об увеличении частоты заболевания свидетельствуют исследования в странах Ближнего Востока Северной Африки Южной Америки Индии Австралии Новой Зеландии Средняя мировая частота выявления специфичных для целиакии антител составляет 1,4% По систематическому обзору (2018 г) У 0,7% населения мира заболевание подтверждено гистологически Частота выявления специфических антител и гистологически подтверждённой целиакии в мире Регион Серопозитивные лица, % Гистологически подтвержденная целиакия,% Африка 1.1 0,5 Азия 1.8 0,6 Австралия 1.4 0,8 Европа (включая Россию) 1.3 0,8 Северная Америка 1.4 0,5 Южная Америка 1.3 0,4 В России сплошных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось Предполагаемая частота заболевания может составлять 1:100 – 1:250 МКБ K90.0 — Целиакия K90.4 — Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках Код может использоваться до установления диагноза Классификация В соответствии с клинической картиной и результатами лабораторных исследований ранее было принято выделять формы заболевания Типичная целиакия Наличие симптомов мальабсорбции Хронической диареи Недостаточности питания «Дефицитных» состояний вследствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов Атипичная целиакия Гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены На первое место выходят внекишечные проявления Остеопороз Анемия Бесплодие Неврологические симптомы и др При типичной и атипичной форме патолого-анатомическая картина характеризуется атрофической энтеропатией, в сыворотке определяется повышенный уровень специфических антител Разделение целиакии на «типичную» и «атипичную» в настоящее время не может считаться оправданным, так как «атипичные» формы встречаются значительно чаще Целесообразнее выделять симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и/или внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой проявления заболевания отсутствуют; диагноз устанавливается при скрининге или обследовании родственников/пациентов из групп риска Потенциальная целиакия Повышенный уровень специфических аутоантител в сочетании с аллелями HLA-DQ2/DQ8 при отсутствии (Marsh 0) или минимальных (Marsh 1) изменениях СОТК О потенциальной целиакии можно судить только при исследовании достаточного количества биоптатов СОТК Тактика ведения продолжает обсуждаться При наличии симптомов однозначно показано соблюдение безглютеновой диеты При бессимптомном течении возможно продолжить наблюдение на фоне обычного рациона с контролем клинической картины, уровня антител в динамике и повторной эндоскопией с биопсией при сохранении повышенного уровня аутоантител Рефрактерная целиакия Отсутствие клинического, серологического, морфологического ответа на безглютеновую диету (при безусловном исключении нарушений диеты) Совершенно не характерна для детей и требует продолжения диагностического поиска Выделение «первичной» и «вторичной» целиакии, а также «синдрома целиакии» категорически невозможно Целиакия всегда первичное заболевание, на сегодняшний день не поддающееся радикальному излечению Вышеперечисленные термины путают врача и пациента, оставляя возможность излечения и, как следствие, могут стать причиной отмены безглютеновой диеты Периоды заболевания Латентный период Продолжается от момента введения глютена до начала клинических проявлений; от нескольких дней до многих лет Чаще не диагностируется, может быть выявлен при целенаправленном поиске в группах риска Активный период Период клинической манифестации См. раздел «Клиническая картина» Период неполной ремиссии Начальная ремиссия Наступает спустя 3–6 месяцев после назначения строгой безглютеновой диеты Уменьшение выраженности основных симптомов, снижение титров специфических антител при наличии определённых признаков атрофической энтеропатии в СОТК Период полной ремиссии Клинико-серологическая, морфологическая ремиссия Возможен не ранее чем через 1–1,5 года от начала строгой безглютеновой диеты Отсутствие специфических антител и нормализация морфологической структуры СОТК При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период Патолого-анатомическая (патоморфологическая, гистологическая) классификация стадий энтеропатии Ранее использовалась классификация стадий энтеропатии по M.N. Marsh (1992), выделяющая 3 типа повреждений СОТК Тип 1 (Marsh 1) — «инфильтративный» Тип 2 (Marsh 2) — «гиперпластический» Тип 3 (Marsh 3) — «деструктивный» или «атрофический» Типы повреждения слизистой по классификации Marsh M. Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh Указал на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) на 100 эпителиальных клеток Выделил 3 степени (A, B, C) атрофических изменений Чаще всего используется классификация Marsh-Oberhuber Патолого-анатомическая классификация целиакии по Marsh-Oberhuber Наряду с Marsh-Oberhuber для гистологической оценки могут использоваться классификации Corazza-Villanacci и Q-гистологическая классификация При их использовании реже встречаются расхождения между специалистами Атрофия слизистой 12-перстной кишки (Marsh 3) не является патогномоничным признаком целиакии Может иметь место при Постэнтеритном синдроме Аутоиммунной энтеропатии Иммунодефицитных состояниях Включая СПИД-энтеропатию, общий вариабельный иммунодефицит Тропической спру Радиационном энтерите Приёме некоторых медикаментов (олмесартан) Лямблиозе Болезни Крона, эозинофильном гастроэнтерите Избыточном бактериальном росте тонкой кишки Синдроме Золлингера-Эллисона Реакции трансплантат против хозяина Дефиците питания Болезни Уиппла Кишечном туберкулёзе У детей раннего возраста — при энтеропатии, вызванной аллергией к белкам коровьего молока и сои, энтероколите, индуцированном пищевыми белками (FPIES) Увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) — самый ранний гистологический маркер целиакии Морфологические изменения начинаются с инфильтрации эпителия МЭЛ, что приводит к гибели энтероцитов В начальной стадии (Marsh 1 и 2) утрата энтероцитов компенсируется гиперплазией крипт При прогрессировании (когда репарационный потенциал крипт исчерпан) происходит укорочение ворсин (Marsh 3a, 3b, 3c) Диагностически значимым является количество МЭЛ > 25 на 100 энтероцитов Иммуногистохимические методы (антитела к CD3/CD8) подсчёта МЭЛ не обязательны, но могут быть полезны У пациента с высоким уровнем anti-tTG гистологическая картина соответствует Marsh 0 Имеет место пограничное количество МЭЛ Есть подозрение на лимфопролиферативное заболевание или крайне редко встречающуюся у детей рефрактерную целиакию 1 или 2 типов Увеличение количества МЭЛ может отмечаться при различных состояниях Вирусные, бактериальные и грибковые кишечные инфекции Лямблиоз Инфекция Helicobacter pylori Аутоиммунный энтерит Болезнь Крона Тропическая спру Общий вариабельный иммунодефицит Лимфома и др Приём некоторых препаратов Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты Олмесартан медоксомил Гормональные контрацептивы для системного применения О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Целиакия Кодирование по МКБ: K90.0, K90.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Ассоциация медицинских генетиков, Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Список сокращений AGA — антитела к глиадину tTG — тканевая трансглутаминаза anti-tTG — антитела к тканевой трансглутаминазе DGP — деамидированные пептиды глиадина anti-DPG — антитела к деамидированным пептидам глиадина EMA — антитела к эндомизию ESPGHAN — European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов HLA — Human Leucocyte Antigens, группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости человека IgA — иммуноглобулины класса A IgG — иммуноглобулины класса G POC-test — Point Of Care Test, «быстрый тест», тест-полоска для определения антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови БГД — безглютеновая диета МЭЛ — межэпителиальные (интраэпителиальные) лимфоциты СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки ДПК — двенадцатиперстная кишка ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия FPIES — Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome, синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками AOECS — Association of European Coeliac Societies, Европейская ассоциация пациентских организаций больных целиакией