Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

Определение Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы Нарушения функции ЩЖ, развившиеся на фоне приема амиодарона Амиодарон Антиаритмический препарат III класса который имеет электрофизиологические эффекты, присущие всем четырем классам антиаритмических препаратов, с наиболее выраженным эффектом III класса (удлинение потенциала действия кардиомиоцита) Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) Снижение функции ЩЖ (гипотиреоз), развившееся на фоне приема амиодарона Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ) Повышение концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови и их избыточное воздействие на органы и ткани (тиреотоксикоз), развившийся вследствие приема амиодарона Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (АиТ1) Тиреотоксикоз, который развивается в результате избыточного неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов из-за поступления больших количеств йода в ЩЖ пациентов, обычно уже имеющих один или несколько узлов в ЩЖ, размер которых превышает 1,5-2 см, или латентную болезнь Грейвса-Базедова (БГ) Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АиТ2) Тиреотоксикоз, который развивается вследствие ассоциированной с йодом и/или амиодароном деструкции ЩЖ и поступления в системный кровоток уже синтезированных в ней тиреоидных гормонов Смешанный амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз Тиреотоксикоз, вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ и гиперпродукции тиреоидных гормонов Этиология и патогенез Этиологический фактор развития амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ - прием амиодарона Производное бензофурана, молекула которого напоминает тироксин, содержит 2 атома йода, что составляет примерно 37% ее молекулярного веса Применяют для лечения различных наджелудочковых и желудочковых аритмий Прием 200 - 600 мг в день приводит к поступлению в циркуляторное русло 7-21 мг свободного йода Превышает суточную потребность в йоде (150-250 мкг) в 40-140 раз Амиодарон (Ам) и его активный метаболит дезэтиламиодарон (ДЭАм) Оказывают прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки ЩЖ Обладают способностью к накоплению в различных тканях и органах В жировой ткани, печени, легких, в меньшей степени, в сердце, почках, мышцах и ЩЖ Длительно сохраняются в организме и в циркуляции после прекращения лечения Соотношение ДЭАм/Ам может быть использовано в качестве предиктора того или иного варианта развития нарушения функции ЩЖ Повышение - Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ) Снижение - Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) Химическая формула амиодарона, дезэтиламиодарона и тиреоидных гормонов Терапия амиодароном может приводить к развитию как АиГ, так и АиТ У большинства людей (около 80%) нарушения функции ЩЖ не развиваются в течение всего периода лечения Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) Патогенетический механизм развития: пораженная аутоиммунным процессом ЩЖ в условиях хронического поступления йода в большом количестве не способна к ускользанию от эффекта Вольфа-Чайкова → продукция тиреоидных гормонов снижается → развивается гипотиреоз Значительное поступление йода может нарушать его органификацию даже в нормальной ЩЖ Факторы риска: Предшествующий ХАИТ Женский пол Сочетание женского пола и носительства антитиреоидных антител увеличивает относительный риск развития АиГ в 13,5 по сравнению с мужчинами без антител Старший возраст Наличие в анамнезе гемитиреоидэктомии по поводу узлового нетоксического зоба Лечение гипертиреоза Талассемия (тиреоидный гемосидероз) ХБП Выделяют следующие типы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АиТ): АиТ 1 типа - развивается у пациентов с узловым зобом или латентной БГ При узловом зобе поступление в ЩЖ йода приводит к неконтролируемой продукции тиреоидных гормонов → развивается автономный тиреотоксикоз (многоузловой токсический зоб/токсическая аденома ЩЖ) Размер узла или узлов обычно > 1,5-2 см При наличии латентной/недиагностированной БГ приток большого количества йода приводит к увеличению биосинтеза тиреоидных гормонов → развивается тиреотоксикоз АиТ 2 типа (деструктивный тиреоидит) Тиреотоксикоз, который развивается вследствие деструкции ЩЖ и поступления в системный кровоток уже синтезированных в ней тиреоидных гормонов Смешанный АиТ Тиреотоксикоз, вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ и гиперпродукции тиреоидных гормонов Эпидемиология Амиодарон-индуцированный гипотиреоз Манифестный - 5-11% пациентов Субклинический - 20-26% пациентов Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз Чаще в йоддефицитных регионах В 3 раза чаще у мужчин Развивается через несколько месяцев после лечения амиодароном, но может и в любые сроки от начала терапии и даже спустя месяцы после его отмены МКБ E03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами E05.8 Другие формы тиреотоксикоза Классификация Амиодарон-индуцированная дисфункция ЩЖ Амиодарон-индуцированный гипотиреоз Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (АиТ1) Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АиТ2) Смешанный тип О рекомендации Оригинальная версия - Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовиднои железы Кодирование по МКБ: Е03.2, Е05.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее : 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», общественная организация «Ассоциация эндокринных хирургов» Список сокращений Ам - амиодарон АиТ - амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз АиТ1 - амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа АиТ2 - амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа АиГ - амиодарон-индуцированный гипотиреоз БГ - болезнь Грейвса-Базедова ГК - глюкокортикоиды Д1 -дейодиназа 1 Д2 - дейодиназа 2 ДЭАм - дезэтиламиодарон рТТГ - рецептор тиреотропного гормона СТЗ - свободный трийодтиронин СТ4 - свободный тироксин ТЗ - трийодтиронин Т4 - тироксин рТЗ - реверсивный трийодтиронин ТТГ - тиреотропный гормон ТЭ - тиреоидэктомия УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа ЦДК - цветное допплеровское картирование